Diastolická dysfunkce levé komory

Diastolická dysfunkce je chápána jako porucha relaxace levé komory se zvýšenou tuhostí LK a zvýšenými plnícími tlaky.

1 Etiologie

Možné příčiny diastolické dysfunkce jsou různé, např. strukturální onemocnění srdce (hypertrofie, zúžení, fibróza) nebo funkční onemocnění srdce (ischemie).

Nejčastějšími příčinami jsou hypertenze, ischemická choroba srdeční a onemocnění chlopní.

‍

2 Patofyziologie

Ačkoli je diastolická dysfunkce hlavním rysem HFpEF, patofyziologie je komplexní s různým přispěním diastolické dysfunkce, snížení kontraktilní rezervy, poškozené funkce síní, relativní perikardiální restrikce a abnormálního komoro-cévního vztahu, které všechny přispívají ke zvýšení plnicích tlaků v plicních žilách a v levostranných oddílech.

Patogeneze diastolické dysfunkce zahrnuje abnormality aktivní komorové relaxace a pasivní komorové poddajnosti, které vedou ke komorové tuhosti a vyšším diastolickým tlakům.

Tyto tlaky se přenášejí přes síňové a plicní žilní systémy a snižují poddajnost plic.

Kombinace snížené plicní poddajnosti a srdečního výdeje vede k symptomům diastolické dysfunkce.

Fyziologické stresory, jako je hypertenzní krize, mohou ovlivnit kompenzační mechanismy a vyústit v plicní edém.

‍

3 Diagnostika

Diagnóza HFpEF vyžaduje klinické příznaky a/nebo známky srdečního selhání, jakož i průkaz zachované LVEF a diastolické dysfunkce.

Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí se projevuje jako onemocnění srdečních chlopní, ICHS, arytmie a perikardiální konstrikce, proto je třeba je vyloučit.

Mezi běžné příznaky HFpEF patří únava, slabost, dušnost, ortopnoe, paroxysmální noční dušnost a otoky.

Pokud nálezy při fyzikálním vyšetření naznačují srdeční selhání (distenze krčních žil, třetí srdeční ozva, posunutý nebo zvedavý úder srdečního hrotu) nebo splňují klinická kritéria Framinghamských pravidel, měl by být pacient odeslán na TTE.

Hladiny natriuretických peptidů (NP) by měly být vždy interpretovány v kontextu. Hlavním spouštěčem uvolňování NP je vysoké napětí stěny LK na konci diastoly, které je nepřímo úměrné tloušťce stěny.

‍

3.1 EKG

Pacienti mohou mít na EKG známky hypertrofii LK (jako je Sokolow-Lyonův index ≥ 3,5 mV; abnormální repolarizace) a/nebo zvětšení levé síně, ale neexistují žádné patognomonické známky a proto je diagnostická hodnota EKG k identifikaci HFpEF nízká.

Nejvýznamnější indikací je detekce fibrilace síní (FiS), která je vysoce prediktivní pro základní onemocnění - HFpEF.

‍

3.2 ECHO

Echokardiografie je indikována u všech pacientů s příznaky srdečního selhání (HF).

Zachovaná EF je definována jako EF > 50 %. Na HFpEF poukazuje normální EF, nedilatovaná levá komora s koncentrickou remodelací nebo hypertrofie levé komory a zvětšení levé síně.

Vaším prvním cílem by mělo být posouzení, zda je přítomna diastolická dysfunkce, či nikoli - není však třeba ji dále klasifikovat.

‍

Co musíte změřit, abyste mohli posoudit diastolickou dysfunkci ?

3.2.1 Signál mitrálního vtoku k posouzení diastolické dysfunkce

3.2.2 Tkáňový doppler k posouzení diastolické dysfunkce

3.2.3 Průtok v plicní žíle

3.2.4 Další známky diastolické dysfunkce

Obrázek č. 1 Echokardiografické hodnocení diastolické dysfunkce

3.2.1 Transmitrální průtok posouzení diastolické dysfunkce

Transmitrální průtoku vizualizuje jednotlivé fáze plnění a také zobrazuje podíl jednotlivých fází na plnění levé komory.

Časné plnění = vlna E

Pozdní plnění = vlna A

Doba zpomalení vlny E = DT (decelerační čas)

Délka izovolumetrické relaxační doby = IVRT (doba od uzavření aortální chlopně po otevření mitrální chlopně).

Poměr E/A

Obrázek č. 2 Jak měřit vlny E a A

‍

Jak měřit vlnu E?

Vrcholová rychlost v časné diastole

Projekce A4C

Časná diastola (EKG: konec vlny T)

PW doppler

Kurzor (“sample volume” axiální velikosti 1-3 mm) mezi vrcholy mitrálních cípů

Barevný doppler (pomáhá při identifikaci krevního toku)

Jak měřit vlnu A?

Vrcholová rychlost v pozdní diastole

A4C

Pozdní diastola (EKG: ihned po vlně P)

PW doppler

Kurzor (“sample volume” axiální velikosti 1-3 mm) mezi vrcholy mitrálních cípů

Barevný doppler (pomáhá při identifikaci krevního toku)

‍Jak změřit poměr E/A?

V projekci A4C umístěte kurzor PW dopplerovského záznamu (1-3 mm) na úroveň mitrálních cípů.

Pomocí barevného dopplerovského obrazu je třeba zarovnat kurzor se středem transmitrálního průtoku (to je důležité zejména při dilataci LK, protože průtok LK může být v důsledku upoutání cípů mitrální chlopně směrován posterolaterálně).

Hodnota ≤0,8 (kde vlna E je zároveň ≤ 50 cm/s) znamená normální LAP (tlak v levé síni) (diastolická dysfunkce stupně I).

Hodnota ≥ 2 naznačuje výrazně zvýšený abnormální LAP (diastolická dysfunkce III. stupně).

V jiném případě (E/A poměr mezi 0,8-2) jsou k určení stupně diastolické dysfunkce nutná další kritéria. Poměr se snižuje s věkem.

‍

Obrázek č. 3 Změny E/A v různých stupních diastolické dysfunkce LK

3.2.1.1 Normální diastolická funkce‍

- Poměr E/A = vlna E je vyšší než vlna A

- Poměr E/A - 0,8-2

- Normální decelerační čas (DT) - 140-200 msec.

- Izovolumetrický relaxační čas (IVRT) - normální IVRT je přibližně 70 ± 12 ms (přibližně o 10 ms delší u osob starších čtyřiceti let).

          - Při abnormální relaxaci je IVRT obvykle delší než 110 ms. Při restriktivním plnění komor je obvykle kratší než 60 ms.

Obrázek č. 4 Normální vzor E a A

‍

3.2.1.2 Porucha relaxace - diastolická dysfunkce 1. stupně

První stupeň diastolické dysfunkce.

Je narušeno časné plnění ztuhlé komory = velikost vlny E je snížena.

Poměr E/A je ≤ 0,8

DT je prodloužený ≥ 200ms

IVRT je prodloužený > 100 ms

‍

Obrázek č. 5 Zhoršená relaxace (červená barva)

Obrázek č. 6 Zhoršená relaxace LK - dominantní vlna A a menší vlna E, poměr E/A 0,7 a decelerační čas 201 ms.

‍

3.2.1.3 Pseudonormalizace plnění - diastolická dysfunkce 2. stupně

Progresivní diastolická dysfunkce vede k dalšímu vzestupu tlaku v levé síni.

Gradient mezi levou síní a levou komorou se zvyšuje a působí jako hnací síla k plnění komory během časné diastoly.

Zvětší se velikost vlny E vzhledem k vlně A a zvýší se poměr E/A, tedy poměr se vrátí na 0,8 až 1,5.

DT se sníží ve srovnání s diastolickou dysfunkcí 1. stupně = DT >140 ms.

IVRT se rovněž snižuje ve srovnání s diastolickou dysfunkcí 1. stupně = IVRT< 90 ms.

Tato fáze diastolické dysfunkce vypadá podobně jako normální diastolická funkce, proto se nazývá "pseudonormální".

Obrázek č. 7 Pseudonormalizace (diastolická dysfunkce 2. stupně), červená barva

‍Obrázek č. 8 Pseudonormální plnění (diastolická dysfunkce II. stupně) při dilatační kardiomyopatii, PW dopplerovské měření mitrálního vtoku - E/A 1,29, decelerační čas 96 ms

Obrázek č. 9 Pseudonormální plnění u pacienta s HFpEF - poměr E/A 1,19, decelerační čas 167 ms

‍

Valsalvův manévr

Valsalvův manévr zvyšuje nitrohrudní tlak, a tím snižuje žilní návrat do síní.

Tím se "odlehčí" komora a dojde k poklesu plnicího tlaku.

Valsalvův manévr tak umožňuje vyšetřujícímu odlišit 2. stupeň diastolické dysfunkce od normálního stavu.

V případě pseudonormálního plnění se projeví "obrácení" vzorce na vzorec poruchy relaxace (poměr E/A klesne pod 1).

Valsalvův manévr odhalí diastolickou dysfunkci a změní pseudonormální plnění na poruchu relaxace.

K provedení Valsalvova manévru nechte pacienta stlačit, když je v úrovni středního nádechu, a pozorujte signál mitrálního vtoku.

Snížení rychlosti vlny E o 20 cm/s obecně svědčí o dobré technice Valsalvova manévru.

Snížení mitrálního poměru E/A o > 50 % je vysoce specifické pro zvýšený plnící tlak LK.

Obrázek č. 10 Pacient s HFpEF s pseudonormálním plnicím obrazem mitrálního přítoku v klidu s poměrem E/A 1,88.

Obrázek č. 11 Valsalvův manévr u stejného pacienta s HFpEF demaskuje vzorec zhoršené relexace mitrálního vtoku.

3.2.1.4 Reverzibilní restriktivní vzorec plnění - diastolická dysfunkce 3. stupně

Je pozorováno další zvýšení plnicího tlaku = gradient mezi levou síní a levou komorou během časné diastoly je zvýšený.

Vlna E se zvýší a vlna A se zkrátí.

Poměr E/A je ≥ 2.

‍Plnící tlaky jsou vysoké = průtok do komory začíná brzy a plnění končí rychle = DT (< 140 ms) a IVRT (≤ 70 ms).

V případě, že Valsalvův manévr (snížení tlaku v levé síni) je schopen zvrátit restriktivní plnění na "pseudonormální" vzorec = diastolická dysfunkce 3. stupně.

Obrázek č. 12 Restriktivní vzorec - diastolická dysfunkce III. stupně, červená barva

Obrázek č. 13 PW Doppler, transmitrální přítok s restriktivním vzorcem plnění s dominantní vlnou E a velmi malou vlnou A u dilatační kardiomyopatie - poměr E/A je 9,88 a decelerační čas vlny E (MV DecT) je pouze 114 ms.

Obrázek č. 14 PW dopplerovské měření mitrálního přítoku u RKMP, restriktivní vzorec plnění - poměr E/A 4,00, E/e' je 19,5, zkrácená decelerační čas (85 ms).

‍

3.2.1.5 Ireverzibilní restriktivní vzor plnění - diastolická dysfunkce 4. stupně

Nejzávažnější forma diastolické dysfunkce (stupeň 4).

Ve srovnání s diastolickou dysfunkcí stupně 3 není Valsalvův manévr schopen zvrátit na pseudonormální vzorec.

Obrázek č. 15 Restriktivní vzor plnění u těžké diastolické dysfunkce způsobené srdeční amyloidózou - dominantní vlna E s poměrem E/A 4,17, E/e' 28,9. Žádná změna po Valsalvově manévru

Middiastolická vlna L

Vlna L odpovídá pokračujícímu průtoku plicních žil přes levou síň do levé komory po časném rychlém plnění.

Střední diastolická rychlost dopředného transmitrálního toku, která je větší než 20 cm/s je markerem diastolické dysfunkce a/nebo zvýšení plnicího tlaku levé komory (LK).

Vlna L se častěji vyskytuje u pacientů s bradykardií.

Obrázek č. 16 Pulzní dopplerovský echokardiografický záznam rychlosti mitrálního průtoku ukazující střední diastolický tok, L vlnu (šipky), mezi E a A plnicí vlnou. Vlna L je způsobena zvýšeným plnícím tlakem a opožděnou relaxací myokardu.

3.2.2 Tkáňový doppler pro hodnocení diastolické dysfunkce

Pohyb prstence mitrální chlopně odráží systolické a také diastolické děje.

Ve 4dutinové projekci lze pohyb anulu zobrazit pomocí PW tkáňového dopplera (TDI) na mediálním (septálním) i laterálním prstenci.

Jak změřit rychlost pohybu mitrálního prstence pomocí tkáňového dopplera (TDI)?

Umístěte kurzor přibližně 1 cm do místa úponu cípů mitrální chlopně.

Obrázek č. 17 Umístění kurzoru na mediálním prstenci.

Co můžete změřit pomocí rychlosti pohybu mitrálního prstence v zobrazení tkáňového dopplera (TDI)?

Na dopplerovském zobrazení představuje diastolický signál negativní výchylku.

Stejně jako při běžném pulzním dopplerovském zobrazení je přítomna vlna E a vlna A.

Při tkáňovém dopplerovském zobrazování se nazývají e´ (e prime) a a´ (a prime).

Při tkáňovém dopplerovském zobrazení mitrálního anulu můžeme měřit také IVRT a decelerační čas.

‍

‍Septální a laterální vrcholová časná diastolická rychlost mitrálního prstence (e´)

Hlavním určujícím faktorem e′, časné diastolické rychlosti pohybu mitrálního prstence, je relaxace LK.

Odráží prodloužení LK a je ovlivněna preloadem.

Podélná rychlost e′ levé komory s věkem klesá.

Normální rychlost e' ≥ 7 cm/s (med) a 10 cm/s (lat).

‍

Jak měřit septální e' :

Rychlost septálního mitrálního prstence (časná diastola)

A4C

Časná diastola (EKG: konec vlny T)

PW tkáňový doppler

Kurzor na bazálních oblastech septa

Obrázek č. 18 Pohyb septálního mitrálního prstence pomocí tkáňového dopplera (TDI), S′ = systolický pohyb, e´ a a´ = diastolický pohyb.

Jak měřit laterální e' :

Rychlost laterálního mitrálního prstence (časná diastola)

A4C

Časná diastola (EKG: konec vlny T)

PW tkáňový doppler

Kurzor v oblasti úponu laterálního mitrálního cípu

Obrázek č. 19 Pohyb laterálního mitrálního prstence pomocí tkáňového dopplera (TDI)

Obrázek č. 20 Intervaly vln tkáňového dopplerovského zobrazení (IVCT- izovolumická kontrakční doba)

‍

Průměrný septo-laterální poměr E/e′

Poměr vrcholové rychlosti mitrálního přítoku během časné diastoly (E) zaznamenané pulzním dopplerem mezi vrcholy mitrálních cípů k průměru septálních a laterálních vrcholových rychlostí mitrálního prstence v časné diastole (e′) zaznamenaných pulzním tkáňovým dopplerem odráží mPCWP.

Mitrální index E/e′ koreluje s tuhostí a fibrózou LK a je méně závislý na věku než e′.

Má také diagnostickou hodnotu během cvičení.

Index E/e′ je málo ovlivněn změnami objemu, ale je ovlivněn závažností LVH.

U zdravých jedinců je poměr E/e´ < 8.

V případě diastolické dysfunkce ve smyslu poruchy relaxace bude e´ spíše nízký. Naopak vlna E se při zvýšených plnících tlacích zvyšuje.

‍V přítomnosti diastolické dysfunkce se tedy poměr E/e´ zvýší.

Poměr E/e´ >14 velmi svědčí pro zvýšené plnící tlaky.

Obrázek č. 21 Normální hodnoty poměru E/e´.

Obrázek č. 22, jak změřit a vypočítat poměr E/e´ - E= 1,27 m/s (pulzní dopplerovské zobrazení), e´= 0,05 m/s (tkáňové dopplerovské zobrazení), poměr E/e´ = 25,4 (zvýšené plnící tlaky)..

Obrázek č. 23 Septální a laterální vrcholová časná diastolická rychlost mitrálního prstence při tkáňovém dopplerovském zobrazení u pacienta se vzorcem “porušené relaxace” mitrálního vtoku - e' septální 5 cm/s, e' laterální 7 cm/s, E/e' 6,8 = normální plnící tlaky.

Obrázek č. 24 Tkáňové dopplerovské zobrazení (TDI) u pacienta s restriktivním vzorcem plnění - e' septální 4 cm/s, e' laterální 6 cm/s, E/e' 17,8 = zvýšené plnící tlaky.

Obrázek č. 25 Septální (levá strana) a laterální (pravá strana) vrcholová časná diastolická rychlost (e') mitrálního prstence u amyloidózy - všimněte si snížených rychlostí vln s', e' a a', které jsou nižší než 5 cm/s. Poměr E/e' 28,9 velmi svědčí o zvýšených plnicích tlacích v souladu s diastolickou dysfunkcí.

Obrázek č. 26 Nespolehlivá interpretace poměru E/e´.

‍

3.2.3 Průtok v plicních žílách

Pokud je přítomna diastolická dysfunkce a porucha plnění levé síně, dojde k posunu průtoku krve v plicních žilách ze systoly do diastoly.

V takovém případě bude systolická vlna menší a diastolická větší.

Vlna S

     - systolická složka vykazuje obvykle dva vrcholy (S1 a S2).

     - S1 odpovídá síňové relaxaci, zatímco S2 se vyskytuje mezi síňovou relaxací a začátkem diastoly (otevřením mitrální chlopně).

Vlna D

     - diastolická složka vykazuje pozitivní výchylku během časné (pasivní) plnící fáze a malou negativní vlnu (AR) během kontrakce síní.

Vlna AR (síňová reverzní vlna)

     - je způsobena malým množstvím krve, která je během kontrakce síní vytlačena zpět do plicních žil.

Snížená poddajnost LK je spojena se zvýšeným odporem proti vtoku během kontrakce síní, a proto se při kontrakci síní vrací více krve "zpět" do plicních žil.

Tím se zvětší síňová reverzní vlna (AR) a prodlouží se její trvání.

Obrázek č. 27 Průtok plicními žilami při diastolické dysfunkci  se měří průtok plicními žilami?

1. Apikální čtyřdutinová projekce s barevným Dopplerovským zobrazením, které pomáhá umístit objem vzorku pulzního dopplerovského zobrazení.

2. Zobrazte vtok z pravé (nebo levé) horní plicní žíly pomocí barevného dopplerovského zobrazení, umístěte odpovídajícím způsobem objem vzorku 1-2 cm dovnitř žíly a použijte pulzní dopplerovské zobrazení.

Obrázek č. 28 Pulzní dopplerovské posouzení plicních žil - objem vzorku v pravé horní plicní žíle. (vlna S je větší než vlna D)

‍

‍

3.2.4 Další příznaky diastolické dysfunkce

3.2.4.1 Vrcholová rychlost trikuspidální regurgitace nebo systolický tlak v plicních tepnách

Zvýšený PASP (systolický tlak v plicnici) a snížená funkce PK jsou důležitými prediktory mortality u HFpEF.

PASP >35 mmHg značí pro zn. plicní hypertenze.

Vrcholová rychlost TR > 2,8 m/s ukazuje na zvýšený PASP a je nepřímým markerem diastolické dysfunkce LK.

‍

Jak měřit Vmax trikuspidální regurgitace?

A4C

Systola (EKG: vlna R - konec vlny T)

CW doppler

Umístěte kurzor mezi vrcholy cípů trikuspidální chlopně .

Barevný doppler (pomáhá při identifikaci krevního toku)

Obrázek č. 29 Měření Vmax

K výpočtu PASP potřebujeme také odhad tlaku v pravé síni, který vychází z průměru dolní duté žíly (IVC) a její schopnosti kolabovat při dýchání.

Obrázek č. 30 Odhad tlaku v pravé síni

Video č. 1 Středně těžká trikuspidální regurgitace (2/4) u pacienta s diastolickou dysfunkcí - excentrický regurgitační jet.

Obrázek č. 31 Měření vrcholové rychlosti trikuspidální regurgitace pomocí CW Dopplera v projekci A4C - vrcholová rychlost TR u tohoto pacienta je 3,68 m/s. RVSP = 4(V max )2 + RAP (tlak v pravé síni). Při absenci pulmonální stenózy: RVSP (systolický tlak v pravé komoře) = PASP. Vrcholová rychlost TR závisí na tlakovém gradientu mezi pravou komorou a pravou síní [rozdíl mezi vrcholovým RVSP a tlakem v PS] za předpokladu, že není obstrukce trikuspidální chlopně. V tomto případě je vypočtený PASP přibližně 69 mmHg.

Obrázek č. 32 Dilatovaná dolní dutá žíla (IVC) o průměru 28 mm.

Video 2 Subkostální projekce na IVC neukazuje téměř žádnou schopnost kolabovat při dýchání.

‍

3.2.4.2 Index objemu levé síně (LAVI)

Maximální objem LS měřený na konci systoly z dvoj nebo trojrozměrných snímků a indexovaný na plochu povrchu těla [index objemu levé síně (LAVI)] je nepřímým korelátem plnicích tlaků LK.

LAVI 29-34 ml/m2 je považován za vedlejší kritérium, protože představuje horní hranici u zdravých osob.

U pacientů bez FiS nebo onemocnění srdečních chlopní LAVI > 34 ml/m2 nezávisle předpovídá úmrtí, srdeční selhání, FiS a ischemickou cévní mozkovou příhodu.

Jak měřit objem LS?

A4C a A2C

Konec systoly (EKG: konec vlny T)

Objem lze vypočítat metodou plocha-délka nebo technikou sumace disků (modifikovaný biplan), která je upřednostňována.

Sledujte vnitřní hranici LS s vyloučením oblasti pod mitrálním anulem, plicních žil a ouškem LS.

Objem se vypočítá z A4C a A2C pomocí echokardiografického přístroje.

Obrázek č. 33 Měření objemu LS Simpsonovou biplanární metodou v zobrazení A4C (vlevo) a A2C (vpravo) - LS je výrazně dilatovaná na 29,6 cm2 v A4C a 28 cm2 v A2C, pak je vypočten LAVi - 71,8 cm3/m2.

3.2.4.3 Index hmotnosti levé komory (LVMI) a relativní tloušťka stěny

Zvýšená tloušťka diastolické stěny LK u nedilatovaného srdce znamená, že pacient má LVH.

Geometrie levé komory se často klasifikuje pomocí relativní tloušťky stěny (RWT), která se vypočítá jako dvojnásobek tloušťky zadní stěny LK vydělený vnitřním průměrem LK na konci diastoly (LVPW × 2/LVIDD), a pomocí indexu hmotnosti levé komory (LVMI) normalizovaného na plochu povrchu těla nebo výšku. Jsou popsány čtyři modely:

• normální (normální LVMI, RWT ≤0.42), 
• koncentrická remodelace (normální LVMI, RWT >0.42)
• koncentrická hypertrofie (zvýšený LVMI, RWT >0.42)
• excentrická hypertrofie(zvýšený LVMI, RWT ≤0.42). 

U pacientů s HFpEF lze pozorovat jak koncentrickou LVH, tak koncentrickou remodelaci.

Nepřítomnost LVH při echokardiografickém vyšetření ale HFpEF nevylučuje. Proto doporučujeme jako hlavní kritérium nález koncentrické hypertrofie (zvýšený LVMI a zvýšená RWT) nebo jako vedlejší kritérium některý z nižších stupňů LVH, RWT a tloušťky stěny LK na konci diastoly.

Pokud nelze LAVI, LVMI nebo tloušťku stěny hodnotit echokardiograficky, doporučuje se místo toho použít měření získaná ze zobrazení CMR (magnetická rezonance srdce)

‍

Obrázek č. 34 Echokardiografické hodnocení diastolické dysfunkce LK

Převzato z: Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, Flachskampf FA, Gillebert TC, Klein AL, Lancellotti P, Marino P, Oh JK, Popescu BA, Waggoner AD. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Apr;29(4):277-314. doi: 10.1016/j.echo.2016.01.011. PMID: 27037982

‍

Obrázek č. 35 Algoritmus pro diagnostiku diastolické dysfunkce LK u osob s normální LVEF

Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, Flachskampf FA, Gillebert TC, Klein AL, Lancellotti P, Marino P, Oh JK, Popescu BA, Waggoner AD. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Apr;29(4):277-314. doi: 10.1016/j.echo.2016.01.011. PMID: 27037982.

Obrázek č. 36 Algoritmus pro odhad plnicích tlaků LK a klasifikaci diastolické funkce LK u pacientů se sníženou LVEF a u pacientů s onemocněním myokardu a normální LVEF po zvážení klinických a dalších 2D hodnoceních.

Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, Flachskampf FA, Gillebert TC, Klein AL, Lancellotti P, Marino P, Oh JK, Popescu BA, Waggoner AD. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016 Apr;29(4):277-314. doi: 10.1016/j.echo.2016.01.011. PMID: 27037982.

‍

‍3.3 Invazivní kardiopulmonální zátěžové vyšetření

Tato modalita se stala zlatým standardem pro definitivní identifikaci nebo vyloučení HFpEF. To podporuje skutečnost, že plnicí tlaky jsou často normální v klidu, ale zvýší se až při zátěži a cvičení.

‍

Obrázek č. 37 Pokročilé vyšetření HFpEF

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/40/3297/5557740?

(A) ukazuje pracovní postup diastolického zátěžového testu s echokardiografií při zátěži. Pokud jsou zjištěny klíčové hemodynamické abnormality, lze stanovit definitivní diagnózu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí. (B, spodní panel) Ukazuje invazivní hemodynamická měření v klidu (vlevo) nebo při zátěži (vpravo), která mohou doplnit zátěžovou echokardiografii a jsou doporučena v případech s přetrvávající diagnostickou nejistotou.

Poslední krok spočívá ve stanovení etiologie HFpEF. To zahrnuje posouzení kontroly krevního tlaku, chronotropní kompetence, arytmií a ischemie. Při podezření na specifickou příčinu, jako je amyloidóza nebo hypertrofická kardiomyopatie, je třeba zvážit vyšetření magnetickou rezonancí srdce (obrázek č. 38).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/40/3297/5557740?

(A) ukazuje úlohu ergometrie při odhalování základních příčin, jako je neadekvátní reakce krevního tlaku, chronotropní inkompetence nebo ischemie myokardu během zátěže. (B) ukazuje etiologické vyšetření pomocí CMR, CT, PET.

‍

References

1. Burkert Pieske, Carsten Tschöpe, Rudolf A de Boer, Alan G Fraser, Stefan D Anker, Erwan Donal, Frank Edelmann, Michael Fu, Marco Guazzi, Carolyn S P Lam, Patrizio Lancellotti, Vojtech Melenovsky, Daniel A Morris, Eike Nagel, Elisabeth Pieske-Kraigher, Piotr Ponikowski, Scott D Solomon, Ramachandran S Vasan, Frans H Rutten, Adriaan A Voors, Frank Ruschitzka, Walter J Paulus, Petar Seferovic, Gerasimos Filippatos, How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA–PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 40, Issue 40, 21 October 2019, Pages 3297–3317, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz641
2. Martin Altersberger, MD, Prof. Thomas Binder, MD, FESC. Diastolic Function & Diastolic Dysfunction | 123 Sonography. Online Echocardiography Course & Sonography Training | 123 Sonography [online]. https://www.123sonography.com/diastolic-function-and-diastolic-dysfunction
3. Gazewood JD, Turner PL. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2017 Nov 1;96(9):582-588. PMID: 29094875.
4. Masaru Obokata, Yogesh N.V. Reddy, Barry A. Borlaug. Diastolic Dysfunction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Understanding Mechanisms by Using Noninvasive Methods. JACC: Cardiovascular Imaging, Volume 13, Issue 1, Part 2, 2020, Pages 245-257, ISSN 1936-878X. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.12.034.
5. Obokata M, Reddy YNV, Borlaug BA. The Role of Echocardiography in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: What Do We Want from Imaging?. Heart Fail Clin. 2019;15(2):241-256. doi:10.1016/j.hfc.2018.12.004
6. Marc A. Pfeffer, Amil M. Shah, and Barry A. Borlaug. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction In Perspective. Circulation Research. Volume 124, Issue 11, 24 May 2019; Pages 1598-1617. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.119.313572
7. Echocardiography (Free learning platform) - TECHmED. EKG, kardiológia, medicína a IT | TECHmED [online]. Online from: https://www.techmed.sk/en/echo/new-examination/
8. HENEIN, Michael Y a Per LINDQVIST. Diastolic function assessment by echocardiography: A practical manual for clinical use and future applications. Echocardiography (Mount Kisco, N.Y.) [online]. United States: Wiley Subscription Services, 2020, 37(11), 1908-1918 [cit. 2021-10-23]. ISSN 0742-2822. Dostupné z: doi:10.1111/echo.14698