Infekční endokarditida

Diagnóza

K diagnóze IE lze použít modifikovaná Dukeova kritéria.

Jejich celková senzitivita je 80 %, ale v případě endokarditidy chlopenních bioprotéz nebo infekcí implantabilních zařízení je výrazně nižší.

Hlavní kritéria

• Pozitivní hemokultivace pro infekční endokarditidu
• Průkaz postižení endokardu
• Pozitivní echokardiogram pro IE definovaný jako:

             - oscilující intrakardiální masa na chlopni nebo podpůrných strukturách, v dráze regurgitačních jetů nebo na implantovaném materiálu při absenci                     alternativního anatomického vysvětlení, nebo

              - absces, nebo

              - nová částečná dehiscence protetické chlopně

• Nová chlopenní regurgitace (zhoršení nebo změna již existujícího šelestu nestačí)

Vedlejší kritéria

• Predispozice: predisponující srdeční onemocnění nebo i.v. užívání drog
• Horečka: TT> 38,0 °C (100,4 °F)
• Cévní příznaky: velké arteriální embolie, septické plicní infarkty, mykotické aneuryzma, intrakraniální krvácení, spojivkové krvácení a Janewayovy léze
• Imunologické jevy: glomerulonefritida, Oslerovy uzly, Rothovy skvrny a revmatoidní faktor
• Mikrobiologický důkaz: pozitivní hemokultury, ale nesplňují hlavní kritérium, jak je uvedeno níže¹, nebo sérologický průkaz infekce patogenem odpovídajícím IE
• Echokardiografické nálezy: odpovídají IE, ale nesplňují hlavní kritérium, jak je uvedeno výše
  

ECHOKARDIOGRAFIE

Echokardiografie má zásadní význam pro diagnostiku a léčbu pacientů s IE.

Echokardiografické nálezy jsou součástí hlavních a vedlejších kritérií pro diagnózu infekční endokarditidy.

Echokardiografie je užitečná při:

(1) nalezení vegetace a určení její velikosti

(2) diagnostice komplikací -> paravalvulární absces, píštěl atd.

(3) vyšetření základní morfologie

(4) posouzení závažnosti poruchy funkce chlopně (regurgitace)

(5) srdeční funkce

(6) zobrazení dalších srdečních chlopní

U většiny pacientů s podezřením na IE se obvykle doporučuje provést vstupní TTE.

Pokud je TTE nediagnostické nebo pokud existuje vysoké klinické podezření na IE, doporučuje se TEE.

TEE se doporučuje jako počáteční vyšetření u jedinců s podezřením na IE zahrnující protetickou srdeční chlopeň v jakékoliv lokalizaci.

Opakování TTE/TEE může být nutné za 5-7 dní, pokud je podezření na IE a nebyla identifikována počátečním vyšetřením.

U osob s vegetací se doporučuje opakované TEE ke zhodnocení rozsahu infekce a možnosti vzniku abscesu.

Obrázek 1 Diagnostický postup u IE

Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320109.

Vegetace

Chlopenní vegetace je definována jako "hmota echogenního materiálu přiléhající v určitém místě k povrchu chlopně a svým charakterem odlišná od zbytku chlopně" na základě následujících charakteristik:

• Textura - Škála šedi a odrazivost myokardu
• Umístění - na horní straně chlopně v dráze proudu nebo na protetickém materiálu
• Charakteristický pohyb - chaotický a obíhající; nezávislý na pohybu chlopně
• Tvar - Lobulární a amorfní
• Doprovodné abnormality - Absces a pseudoaneuryzma, píštěle, dehiscence protézy, paravalvulární leak, významná preexistující nebo nová regurgitace.

Obrázek 2 Echo kritéria definující vegetaci

Praktické tipy:

• Posuďte všechny cípy v režimu zvětšení
• Použijte nejvyšší možnou frekvenci
• Umístěte ohniskovou zónu na úroveň chlopně
• Pomalé popojíždění a naklánění sondy na cípy ze všech možných pohledů, abyste zobrazili všechny vlastnosti těchto 3D struktur.

Některé vegetace přetrvávají i po vyléčení infekce a zůstávají neměnné ve své velikosti po mnoho let.

Chronické léze jsou však echogennější než akutní vegetace.

Může dojít k falešné diagnóze IE a v některých případech může být obtížné odlišit vegetace od:

- trombů

- Lamblových výrůstků

- fibroelastomu chlopně

- degenerativního nebo myxomatózního onemocnění chlopně

- systémových lupusových (Libman-Sacksových) lézí

- primární antifosfolipidový syndrom

- revmatoidní léze

- marantické vegetace

Komplikace

Kromě úlohy při diagnostice infekční endokarditidy je echokardiografie důležitá pro rozpoznání intrakardiálních komplikací spojených s infekční endokarditidou.

Obrázek 3 Komplikace IE

Obrázek 4 Echokardiografické komplikace IE

Převzato z: Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320109.

1) Infekční endokarditida nativních chlopní

Video 1a IE nativní chlopně s prominující mobilní vegetací 13x6x5 mm na nekoronárním cípu aortální chlopně - TEE

Video 2 Velká vegetace 22 mm na pravém koronárním cípu aortální chlopně - TEE

Video 3a Endokarditida mitrální chlopně - dvě velké vegetace na zadním cípu viditelné již na TTE

Obrázek 3b Velikost první vegetace 10x10 mm

Obrázek 3c Druhá pohyblivá vegetace o velikosti 19x5 mm

Video 3d Dvě velké pohyblivé vegetace na zadním cípu mitrální chlopně pozorované na TEE

Video 3e Mírná až středně těžká mitrální regurgitace způsobená vegetacemi na mitrální chlopni - TEE

Video 4a Perforace nekoronárního cípu u pacienta s endokarditidou nativní aortální chlopně - TTE

Video 4b Těžká aortální insuficience spojená s destrukcí nekoronárního cípu - TTE

Video 4c Těžká aortální insuficience u stejného pacienta v jiném pohledu na TTE

Video 5a Perforace nekoronárního cípu u dalšího pacienta s nativní endokarditidou aortální chlopně - TEE

Video 5b Perforace nekoronárního cípu spojená s těžkou aortální regurgitací - TEE

Video 6a Absces nekoronárního cípu, který vedl k perforaci cípu - TEE

Video 6b Pohled na krátkou osu perforace cípu nekoron. cípu - TEE

Video 7a Hluboký prolaps (6 mm) NCC jako komplikace endokarditidy nativní aortální chlopně - TEE

Video 7b Prolaps levého koron. cípu spojený s těžkou aortální regurgitací - TEE

Video 8 Fistula mezi Ao anulem u pravého Valsalvova sinu a pravou komorou způsobená perforovaným abscesem (6´ hodin) - TEE

IE chlopenních náhrad

Video 9 Infekční endokarditida aortální bioprotézy - velké pohyblivé vegetace jasně patrné na původně umístěném pravém koronárním cípu, infekce se šíří do Ao-Mi přechodu (světlý zánětlivý útvar na straně aortálního anulu směrem do levé síně) - TEE

Video 10 IE aortální bioprotézy s abscesem (na 1 hodině), všimněte si zesílených hrotů bioprotézy - TEE

Video 11a Perivalvulární absces (na 12 hodině) u aortální bioprotézy, všimněte si ztluštělých hrotů protézy s přilehlými vegetacemi - TEE

Obrázek 11b Velikost perivalvulárního asbcesu - TEE

Video 12a Aortální bioprotéza s pulzujícím pseudoaneuryzmatem jako komplikace IE (na 11-12 hodině) - TEE

Video 12b Zaměření na periaortální pseudoaneurysma - TEE

Obrázek 12c Velikost pseudoaneurysmatu - TEE

Video 13a Další pacient s pulzujícím pseudoaneurysmatem jako komplikací IE aortální bioprotézy (na 12 hodině) - TEE

Video 13b Průřez pseudoaneurysmatu u téhož pacienta (na 12 hodině) - TEE

Video 14a Vyprázdněná pseudoaneurysma jako komplikace IE mechanické aortální protézy (na 12 hodině) - TEE

Video 14b Vyprázdněná pseudoaneurysma s částečnou dehiscencí protézy u levého koron. cípu se středně těžkou paraprotetickou regurgitací -TEE

Video 15a Absces v periaortální oblasti u pacienta s IE Ao bioprotézy (ztluštělá tkáň s četnými otvory uvnitř na 10-11 hodinách) - TEE

Video 15b Fistula mezi nekoron. a pravým koron. cípem do pravé síně jako komplikace IE u stejného pacienta - TEE

Video 15c Barevný průtokový doppler potvrzující L-P zkrat z aortální chlopně do PS - TEE

Video 16a Další pacient s píštělí jako komplikací IE bioprotézy Ao - pozorujte možnou komunikaci mezi periaortální oblastí a levou síní (na 10-11 hodině) - TEE

Video 16b Potvrzený zkrat mezi periaortálním pseudoaneurysmatem a LS směrem k mitrální chlopni - TEE

Video 17a Vylomení jednoho z cípů mitrální bioprotézy v důsledku IE, všimněte si také zesílených cípů - TEE

Video 17b Výsledná těžká mitrální regurgitace u stejného pacienta -TEE

Video 18a Mechanická protéza mitrální chlopně IE - pozorujeme drobné oscilující struktury na straně síní (vegetace) - TEE

Video 18b Přiblížená mechanická protéza s pohyblivými vegetacemi u stejného pacienta - TEE

Video 19 IE mitrální mechanické protézy u jiného pacienta - viditelné 2 pohyblivé vegetace (na 11-12 hodině) - TEE

Video 20a IE postihující mechanické protézy v mitrální (vegetace oscilující do levé síně) a aortální poloze (vegetace oscilující do levé komory) - TEE

Obrázek 20b Velikost vegetace na mitrální mechanické protéze

Obrázek 20c Velikost vegetace na aortální mechanické protéze

Pravostranná IE

Video 21a Velká pohyblivá vegetace na septálním cípu trikuspidální chlopně u pacienta s IE - TTE A4C

Video 22a Další pacient s IE trikuspidální chlopně - velká vegetace viditelná již na TTE

Video 22b Velká vegetace způsobující těžkou trikuspidální regurgitaci u stejného pacienta

Video 22c Velké vegetace pozorované na TEE u stejného pacienta

Video 23a IE po anuloplastice trikuspidální chlopně - pohyblivá vegetace viditelná již na TTE

Video 23b Pohyblivá vegetace lokalizovaná při anuloplastice u volné stěny pravé komory viditelná na TEE u stejného pacienta

IE implantibilních zařízení

Video 24 Velká laločnatá vegetace na komorové elektrodě kardiostimulátoru v těsné blízkosti trikuspidální chlopně (30x17mm)

Video 25 Velké pohyblivé vegetace na stimulačním systému v pravé síni u pacienta s CDRIE

Video 26a Velká vegetace na stimulačním systému u jiného pacienta s CDRIE

Obrázek 26b Velikost vegetace

Zdroje

1. Yallowitz AW, Decker LC. Infectious Endocarditis. 2021 May 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32491573.
2. Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: A contemporary update. Clin Med (Lond). 2020 Jan;20(1):31-35. doi: 10.7861/clinmed.cme.20.1.1. PMID: 31941729; PMCID: PMC6964163.
3. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, Vilacosta I, Zamorano JL, Galderisi M, Voigt JU, Sicari R, Cosyns B, Fox K, Aakhus S; European Association of Echocardiography. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr. 2010 Mar;11(2):202-19. doi: 10.1093/ejechocard/jeq004. PMID: 20223755.
4. Steven A. Goldstein. Infective Endocarditis Role of Echo. Available from: https://asecho.org/wp-content/uploads/2017/10/09-Endocarditis-Florida_2017_Final.pdf
5. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM, Rybak MJ, Barsic B, Lockhart PB, Gewitz MH, Levison ME, Bolger AF, Steckelberg JM, Baltimore RS, Fink AM, O'Gara P, Taubert KA; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435-86. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296. Epub 2015 Sep 15. Erratum in: Circulation. 2015 Oct 27;132(17):e215. Erratum in: Circulation. 2016 Aug 23;134(8):e113. Erratum in: Circulation. 2018 Jul 31;138(5):e78-e79. PMID: 26373316.
6. Nelson B Schiller, Bryan Ristow, Xiushui Ren. Role of echocardiography in infective endocarditis. Available from: www.uptodate.com
7. Infective Endocarditis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. Diseases & Conditions - Medscape Reference [online]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/216650-overview
8. Infective Endocarditis Echocardiography • LITFL • CCC Cardiology. LITFL • Life in the Fast Lane [online]. Copyright © 2021 LITFL [cit. 09.08.2021].Available from: https://litfl.com/infective-endocarditis-echocardiography/
9. Etiopathogenesis of Infective endocarditis – Histopathology.guru. Histopathology.guru – All about Pathology …… [online]. Copyright © All Rights Reserved. [cit. 09.08.2021]. Available from: https://www.histopathology.guru/etiopathogenesis-of-infective-endocarditis/

‍