Plicní hypertenze

Normální střední tlak v plicnici (PAPm) v klidu je 14 ± 3 mmHg s horní hranicí normy přibližně 20 mmHg.

Plicní hypertenze (PH) je podle nově aktualizovaných guidelines definována jako zvýšení středního tlaku v plicnici (PAPm) ≥ 20 mmHg naměřeného v klidu při katetrizaci pravého srdce.

Může být způsobena řadou stavů včetně vrozených a získaných onemocnění srdce a/nebo plic a systémových onemocnění.

Obrázek 1 Klinická klasifikace PH

Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. ESC Scientific Document Group. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320113.

Obrázek 2 Hemodynamické definice PH

ECHOKARDIOGRAFIE

Echokardiografie by měla být provedena vždy při podezření na PH.

Tlak v plicní tepně (PAP)

Pro kvantifikaci plicní hypertenze pomocí echokardiografie je nutné změřit maximální rychlost trikuspidální regurgitace pomocí CW dopplera.

Výpočet lze provést z rychlosti toku přes trikuspidální chlopeň (v), odhadovaného centrálního žilního tlaku (CVP) nebo tlaku v pravé síni (RAP) a Bernoulliho rovnice.

Konečný výpočet: PAPm=0,61*(4v2 + CVP/RAP) + 2

Alternativně lze měřit pouze systolický PAPs=4v2 + CVP/RAP.

Obě měření (PAPm i PAPs) předpokládají nepřítomnost pulmonální stenózy.

Obrázek 3 Odhad tlaku v pravé síni

Obrázek 4 Hodnocení pravděpodobnosti PH na základě echokardiografie

Převzato z: Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. ESC Scientific Document Group. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320113.

Odhad sPAP lze alternativně vypočítat = gradient trikuspidální regurgitace + tlak PS

Obrázek 5 Závažnost PH klasifikovaná podle měření sPAP (na základě gradientu trikuspidální regurgitace + tlaku PS)

Video 1 Lehká trikuspidální regurgitace (1-2/4, střední hodnota tlakového gradientu dosahuje 80 mmHg) u pacienta s těžkou plicní hypertenzí, A4C s barevným dopplerem, v distální třetině dilatované pravé síně je vidět regurgitační jet.

Video 2 Malá až střední trikuspidální regurgitace (2/4, střední hodnota tlakového gradientu 80 mmHg) u pacienta s těžkou plicní hypertenzí, dilatovaná pravá síň, RVIT PLAX projekce.

Obrázek 6 CW dopplerovské měření maximální rychlosti trikuspidální regurgitace, projekce A4C - maximální rychlost TR je 3,73 m/s. Tato rychlost  svědčí pro těžkou PH.

Video 3 Středně těžká Tri  regurgigtace u plicní hypertenze - na barevném doppleru je vidět malý centrální regurgitační jet. 

Snímek 7 CW dopplerovské měření jetu Tri regurgitace, projekce A4C - maximální rychlost je velmi vysoká - 4,99 m/s. Vypočítaný PAPs je 107,6 mmHg, PAPm je pak 67,63 mmHg.

Video 4 Kolaps IVC s nádechem >50 % jejího průměru.

Obrázek 8 Průměr dolní duté žíly (IVC) měřený v subkostální projekci - IVC je dilatovaná na 22 mm a kolabovala na >50 %. RAP se odhaduje na 8 mmHg.

Další parametry, které je třeba posoudit u pacientů s podezřením na PH

Mělo by být provedeno zhodnocení velikosti a funkce PK, které zahrnuje:

Známky zvětšení PK (ze 4dutinové projekce):

• PK sdílející apex s LK
• PK je větší než LK
• Průměr bazální části PK > 4,2 cm
• Hypertrofie PK

Známky hypertrofie PK (ze subkostální projekce):

• Tloušťka stěny v enddiastole PK > 5 mm

Známky systolické dysfunkce PK:

• Změna frakční plochy PK <35 %.
• TAPSE < 1,7 cm
• Rychlost tkáňového dopplera PK < 10 cm/s u báze volné stěny PK

Známky zploštění septa:

• v systole = tlakové přetížení PK
• v diastole = objemové přetížení PK

Zvětšení pravé síně

• Plocha pravé síně (na konci systoly) > 18 cm2

Vyhodnoťte známky zvýšené PVR:

• Zářezy na pulzní vlně v RVOT při dopplerovském profilu jsou známkou zvýšeného PVR.

Vyhodnoťte objemový stav:

• K určení tlaku v PS použijte velikost a kolabovatelnost IVC (během "sniff" manévru).
• Průtok jaterní žilou: systolický zpětný tok může být známkou závažné Tri regurgitace, přetížení PK a/nebo zvýšené tuhosti PK
• Známky přetížení/zvětšení RV: Plocha PS >18 cm2; interatriální septum se vyklenuje zprava doleva.

 Zhodnoťte závažnost TR

• Mezi známky ukazující na těžkou Tri regurgitace patří denzní jet na CW doppleru trojúhelníkového tvaru, systolický reverzní průtok na PW doppleru jaterní žíly.

Plicní tepna

• Akcelerační čas ve výtokovém traktu pravé komory při dopplerovském vyšetření < 105 ms a/nebo mid-systolický zářez (normální PVAT - pulmonary velocity acceleration time je > 130 msec).
• Časně diastolická rychlost plicní regurgitace > 2,2 m-s-1
• Průměr plicní tepny > 25 mm

 Vyhodnoťte přítomnost perikardiálního výpotku

• U pacientů s PAH přítomnost perikardiálního výpotku = špatné prognostické znamení

Určete příčiny PH (onemocnění levého srdce, zkratové vady)

• Onemocnění levého srdce: pátrejte po zjevné systolické dysfunkci LK, diastolické dysfunkci 2. stupně nebo horší, závažném onemocnění aortální nebo mitrální chlopně a méně častých abnormalitách levého srdce (např. hypertrofická kardiomyopatie, cor triatriatum).
• Zkratové vady: proveďte vyšetření s bublinkami ve fyziologickém roztoku. 

1) Zvětšení pravé komory

Obrázek 9 Referenční hodnoty pro normální velikost PK

Video 5 Dilatovaná pravá komora a pravá síň u pacienta s těžkou plicní hypertenzí.

Obrázek 10 Rozměry PK měřené v A4C projekci - bazální průměr - 57 mm, středový průměr 58 mm a podélný průměr 85 mm dokládá dilataci PK.

Obrázek 11 Průměr RVOT PLAX 44 mm odpovídá těžce dilatované PK (norma je <31 mm).

Video 6 PK je u těžké plicní hypertenze větší než LK

Video 7 Dilatace výtokového traktu PK a plicnice při PH, PSAX projekce - plicnice je dilatovaná na 31 mm, zvláště viditelně ve srovnání s velikostí aortální chlopně. Normální průměr plicnice je < 25 mm.

Obrázek 12 Průměr RVOT měřený v PSAX projekci - proximální průměr RVOT (vlevo) 33 mm a distální průměr RVOT (vpravo) 32 mm.

2) Systolická dysfunkce PK

Nejčastěji se měří tři hlavní parametry - TAPSE, frakční změna plochy (FAC) a stanovení rychlosti pohybu myokardu PK tkáňovým dopplerem.

Obrázek 13 Normální hodnoty funkce PK

Obrázek 14 Normální hodnoty pro FAC PK

Obrázek 15 Frakční změna plochy (FAC) u plicní hypertenze - endokardiální hranice PK je nejprve sledována na konci diastoly (vlevo) a poté na konci systoly (vpravo). FAC je vypočtena na 21 % a ukazuje střední systolickou dysfunkci PK.

Obrázek 16 Systolická exkurze roviny trikuspidálního anulu (TAPSE) měřená u téhož pacienta - maximální exkurze je 14 mm (středně snížená).

Obrázek 17 Tkáňové dopplerovské zobrazení (TDI) volné stěny PK u plicní hypertenze - vrcholová rychlost vlny S je 9 cm/s - nižší než normální hraniční hodnota naznačuje systolickou dysfunkci PK.

3) Systolické "zploštění" interventrikulárního septa

Tlakové nebo objemové přetížení pravé komory způsobuje v systole posun septa směrem k levé komoře, což vede k tzv. zploštění septa a LK má tvar písmene "D" (D shape). 

Za normálních okolností je septum konkávní směrem k LK po celou dobu srdečního cyklu a je důležitou součástí funkce obou komor.

Tento posun způsobuje změnu geometrie LK a může vést ke komorové interakci a v důsledku toho k dysfunkci LK.

Video 8 Systolické zploštění interventrikulárního septa u pacienta s těžkou prekapilární PH - všimněte si abnormálního pohybu septa v systole a dilatované PK s poruchou hybnosti.

Video 9 Plicní hypertenze, zploštění septa a levá komora ve tvaru písmene D, PSAX projekce.

Video 10 Abnormální pohyb septa směrem k LK u PH, LK ve tvaru písmene D

Obrázek 18 Levá komora ve tvaru písmene D (D shape)

4) Hodnocení objemu pravé síně

Zvětšení pravé síně, většinou v důsledku tlakového a/nebo objemového přetížení, je u plicní hypertenze poměrně častým nálezem.

Plocha ‍PS měřená v A4C projekci < 18 cm2 je považována za normální, vyšší hodnoty jsou známkou zvětšení/přetížení PS.

Video 11 Silně rozšířená pravá síň při plicní hypertenzi, A4C projekce - všimněte si pohybu mezisíňového septa zprava doleva.

Snímek 19 Plocha pravé síně měřená v A4C projekci -  31,3 cm2 potvrzuje těžkou dilataci RA.

5) Zářezy na pulzní vlně RVOT při dopplerovském vyšetření jsou známkou zvýšeného PVR

Obrázek 20 Zářezy u RVOT a také snížení akceleračního času u pacienta s plicní hypertenzí

Ginghină C, Muraru D, Vlădaia A, Jurcuţ R, Popescu BA, Călin A, Giuşcă S. Doppler flow patterns in the evaluation of pulmonary hypertension. Rom J Intern Med. 2009;47(2):109-21. PMID: 20067161.

‍6) Hodnocení perikardiálního výpotku

Nekontrolovaná plicní hypertenze může v některých případech vést ke vzniku perikardiálního výpotku.

Ten je spojen s významnou morbiditou a mortalitou.

Perikardiální výpotek dále zhoršuje srdeční hemodynamiku a zhoršuje oploštění septa a následně i preload levé komory.

‍Snímek 21 Perikardiální výpotek podél zadní a spodní stěny LK, perikardiální echogenní separace o průměru 3 mm.

Další zobrazovací metody

Ventilačně-perfuzní scan plic

Ventilačně/perfuzní (V/Q) scan plic je vyšetřením volby pro screening pacientů s PH za účelem pátrání po CTEPH (chronická tromboembolická plicní hypertenze).

Normální V/Q sken efektivně vyloučí diagnózu CTEPH.

CT

CT vyšetření může poskytnout informace svědčící pro PH a může být užitečné při diagnostice příčiny PH, zejména v případě CTEPH nebo plicního onemocnění.

HRCT se používá při diagnostice onemocnění plicního parenchymu, jako je intersticiální plicní onemocnění nebo emfyzém.

Může být také použito k posouzení možnosti chirurgické léčby CTEPH, i když u většiny pacientů je nutná také plicní angiografie.

MRI

Zobrazení srdce magnetickou rezonancí (CMR) lze použít k posouzení morfologie, funkce a průtoku krve srdcem včetně velikosti PK, hmotnosti PK, tepového objemu, srdečního výdeje a roztažnosti plicních tepen.

CMR však nelze použít k vyloučení PH.

Katetrizace pravého srdce

V současné době se k potvrzení diagnózy PH doporučuje pravostranná srdeční katetrizace (RHC), která by měla být přednostně prováděna v odborných centrech.

RHC se používá k posouzení závažnosti PH a k usnadnění vedení léčby u podskupin pacientů (PAH, vrozené srdeční zkraty a další). Kromě toho by měla být provedena katetrizace levého srdce u pacientů se systolickou nebo diastolickou dysfunkcí nebo srdečním selháním a rizikovými faktory ischemické choroby srdeční.

Srdeční katetrizace by měla být provedena až po dokončení ostatních vyšetření (jako je echokardiografie, laboratorní vyšetření a další výše uvedené možnosti). Postup RHC zahrnuje následující vyšetření: měření tlaku (v plicnici, v zaklínění, pravé komoře, pravé síni), odběry pro oxymetrii krve (z horní duté žíly, dolní duté žíly a plicnice nebo z dalších míst), měření srdečního výdeje a další.

Celková doporučení a diagnostický postup, které jsou uvedeny v aktuálních doporučeních pro PH, jsou k dispozici níže (Obrázek 22 + 23).

Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. ESC Scientific Document Group. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320113.

‍Management

Léčba pacientů se liší podle příčiny PH. Navrhovaný diagnostický a léčebný algoritmus pro pacienty s PAH je uveden níže. Zahrnuje farmakoterapii i invazivní postupy. Farmakoterapii lze rozdělit na základní léčbu a specifickou léčbu. Základní terapie zahrnuje užívání diuretik a antikoagulační léčbu.

Specifická léčba zahrnuje použití:

• blokátorů kalciových kanálů
• prostacyklinů
• bosentan (neselektivní antagonista receptorů pro endotelin-A a B)
• ambrisentan (selektivní antagonista receptoru pro endotelin-A)
• macitentan (neselektivní antagonista receptorů pro endotelin-A a -B)
• inhibitory PDE-5 (sildenafil, tadalafil)
• rozpustné stimulátory guanylátcyklázy (riociguát)

Jako nefarmakologické léčebné modality se používají transplantace plic a přemostění k transplantaci pomocí mimotělní podpory života a balónková septostomie síní.

Zdroje

1. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, Simonneau G, Peacock A, Vonk Noordegraaf A, Beghetti M, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Hansmann G, Klepetko W, Lancellotti P, Matucci M, McDonagh T, Pierard LA, Trindade PT, Zompatori M, Hoeper M; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320113.
2. https://litfl.com/pulmonary-hypertension-echocardiography/
3. McLaughlin VV, Shah SJ, Souza R, Humbert M. Management of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2015 May 12;65(18):1976-97. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.540. PMID: 25953750.
4. Christopher M. Ma, Joshua Cohen, Daniel Tolpin; Right Ventricular Dysfunction and the “D”-shaped Left Ventricle. Anesthesiology 2020; 132:155 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002961
5. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, Denton CP, Gatzoulis MA, Krowka M, Williams PG, Souza R. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019;53:1801913.

‍