Aortální regurgitace

Etiologie

Aortální regurgitace (AoR) může být způsobena:

• primárním onemocněním aortální chlopně
• onemocněním aorty v oblasti aortálního kořene

Onemocnění kořene aorty způsobuje sekundární AoR v důsledku dilatace kořene. Procento pacientů s AoR způsobenou onemocněním aortálního kořene se zvyšuje a v současné době je u pacientů podstupujících chirurgickou náhradu aortální chlopně častější než primární onemocnění chlopně.

‍Obrázek č. 1 Příčiny aortální regurgitace

‍Příznaky

Pacienti s AoR mohou zůstat po značně dlouhou dobu asymptomatičtí a příznaky se obvykle rozvíjejí postupně s tím, jak postupuje závažnost AoR.

V důsledku AoR dochází ke zvětšení levé komory a u pacientů se mohou objevit příznaky dysfunkce myokardu a kardiomegalie.

Mezi běžně uváděné příznaky patří např:

• námahová dušnost
• ortopnoe
• paroxysmální noční dušnost
• angina pectoris
• noční angina pectoris někdy doprovázená diaforézou
• kardiomegalie může vést k nepříjemnému uvědomování si srdečního tepu. 

Fyzikální vyšetření

U pacientů s AoR lze pozorovat několik znaků, zejména pokud je AR závažná.

Patří mezi ně:

• Corriganův puls (vysoký mrštný puls)
• Mussetovo znamení (pohyb hlavy synchronizovaný s údery srdce).
• Quinckeho kapilární příznak lze ocenit při vyšetření rukou a označuje kapilární pulzace viditelné pod/za nehty

Existuje několik dalších méně častých příznaků Ao regurgitace mezi něž patří:

• Müllerovo znamení (pohyb uvuly)
• Landolfiho příznak (rozšíření a zúžení zornic)

Auskultace

Měkký, vysokofrekvenční, časně diastolický dekrescendový šelest slyšitelný nejlépe ve 3. mezižeberním prostoru vlevo (Erbův bod). Kromě toho může být na hrotu slyšet také časný diastolický šelest způsobený nárazem regurgitačního proudu na přední cíp mitrální chlopně, který způsobuje její vibrace (šelest Austina-Flinta).

Echokardiografická diagnóza

Echo umožňuje posoudit morfologii chlopně (počet cípů), určit základní mechanismus AoR a zhodnotit její závažnost. Kromě toho umožňuje změřit rozměry a funkci levé komory a používá se k měření rozměrů kořene aorty a vzestupné aorty.

1) Morfologie chlopní

Transthorakální echokardiografie (TTE) může být použita k posouzení morfologie aortální chlopně. Pokud však morfologii nelze dostatečně zhodnotit pomocí TTE, je potřeba provést transezofageální echokardiografii (TEE).

Na základě ECHO nálezu lze AR rozdělit podle typu a stupně kalcifikací.

Obrázek č. 2 Různé mechanismy vedoucí k aortální regurgitaci

Převzato z: Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Jul;14(7):611-44.

Video č. 1 Trikuspidální aortální chlopeň s degenerativními změnami vedoucími k aortální regurgitaci - PSAX

Video č. 2 Bikuspidální aortální chlopeň vedoucí k aortální regurgitaci - TEE projekce

Video č. 3 Aortální regurgitace způsobená bikuspidální aortální chlopní - TEE, 3D

Video č. 4 Dilatace aortálního kořene vedoucí k aortální regurgitaci - PLAX projekce

Obrázek č. 3 Dilatace aortálního kořene (měření Valsalvova sinu) vedoucí k aortální regurgitaci - PLAX projekce

Video č. 5 Infekční endokarditida aortální chlopně vedoucí k masivní aortální regurgitaci - PLAX projekce

Dvourozměrný mód neboli M mód lze použít k získání rozměrů, informací o patologii cípů (redundance, restrikce, výška cípů k identifikaci pravděpodobnosti adekvátní koaptace, pohyblivost/poddajnost, tloušťka, integrita), variací komisury (fúze, rozprostření, místo uchycení a zarovnání) a morfologie kořene.

1) Parasternální zobrazení v dlouhé ose se klasicky používá k měření výtokového traktu LK, rozměru aortálního anulu a aortálních sinů.

2) Parasternální zobrazení v dlouhé ose, parasternální zobrazení v krátké ose a apikální pětikomorové zobrazení umožňují posoudit tloušťku a morfologii cípů.

2) Závažnost aortální regurgitace

Závažnost AoR se hodnotí pomocí:

• A) barevného dopplerovského průtoku
• B) kontinuálního vlnového Dopplera 
• C) pulzního dopplera

Obrázek č. 4 Hodnocení závažnosti AoR

Lancellotti P et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:611-644.

‍A) Barevné průtokové dopplerovské zobrazení

K zobrazení AR pomocí barevného průtokového zobrazení se používá parasternální projekce v dlouhé ose, projekce A4C nebo A3C.

Barevné zobrazení průtoku je užitečné pro stanovení diagnózy AoR a celkový přehled, ale délka nebo plocha “jetu” není dostatečná pro posouzení závažnosti stavu.

Poskytuje informace o propagaci jetu (centrální nebo excentrický).

K posouzení závažnosti AoR je zapotřebí zjistit velikost vena contracta (VC).

Vena contracta

Vena contracta (VC) = představuje nejmenší průměr toku na úrovni aortální chlopně ve výtokovém traktu LK, bezprostředně pod oblastí konvergence proudu.

Z velikosti VC lze odhadnout efektivní plochu regurgitačního ústí (EROA).

Koncept měření VC a odhadu EROA má však několik omezení. Prvním je přítomnost více “jetů” a druhým je předpoklad, že regurgitační ústí je kruhové, což často není. Z tohoto důvodu je nutné potvrzení závažnosti AR jinou metodou, zejména pokud je šířka VC mezi 3-6 mm.

Vena contracta ≥6 mm svědčí pro závažnou AoR.

K odhadu závažnosti AoR lze použít také metodu konvergence toku. Je založena na zobrazení zóny konvergence průtoku získaném z apikálního tří- nebo pětikomorového nebo parasternálního zobrazení v dlouhé ose nebo horního pravého parasternálního zobrazení. Tato metoda má však také několik omezení. Není proveditelná u vysokého procenta pacientů a může poskytovat nepřesné výsledky u pacientů s tupými úhly konvergence toku (aneuryzmatická dilatace vzestupné aorty) nebo u pacientů s ohraničenou zónou konvergence toku (perforace hrotu nebo komisurální netěsnosti).

Video č. 6 Aortální regurgitace (stupeň 1-2/4) - pohled PLAX, barevný dopplerovský záznam 

Video č. 7 Aortální regurgitace (stupeň 2/4) - zvětšený PLAX, barevný průtokový Doppler

Video č. 8 Aortální regurgitace (stupeň 2/4)- PSAX projekce, barevný průtokový Doppler

Video 9 Aortální regurgitace (stupeň 2-3/4) - projekce A5C, barevný průtokový Doppler

Video č. 10 Aortální regurgitace (stupeň 2-3/4) - projekce A3C, barevný průtokový Doppler

Obrázek č. 4 Měření vena contracta u těžké aortální regurgitace (8 mm)- projekce PLAX

Video č. 11 Těžká aortální regurgitace (stupeň 4/4), PLAX projekce

Video č. 12 Zaostřený pohled na těžkou aortální regurgitaci, PLAX projekce

Video č. 13 Masivní aortální regurgitace v důsledku infekční endokarditidy - A3C

B) Kontinuální doppler (CW)

CW Doppler by měl být získán z apikální pětidutinové projekce nebo z pravé parasternální projekce v případě excentrických trysek.

Z rychlosti zpomalení (decelerační čas) lze odvodit tlakový poločas (PHT). Čím kratší je PHT, tím závažnější je AoR.

Těžká AR se obvykle projevuje PHT < 200 ms a hodnota PHT > 500 ms se obvykle vyskytuje u mírné AoR.

Tlakový poločas je ovlivněn: a) poddajností komor, b) akutností AR (tj. u těžké akutní AoR je PHT téměř vždy krátký), c) aorto-ventrikulárním tlakovým gradientem.

Obrázek č. 5 Měření PHT u chronické kompenzované aortální regurgitace (586 ms)- A5C

‍C) Pulzní doppler

Ke kvantifikaci závažnosti AR lze použít také dopplerovskou metodu pulzních vln (PW) v podobě volumetrické metody nebo metody diastolického zpětného toku.

Diastolické obrácení průtoku v sestupné aortě je třeba považovat za nejsilnější doplňkový parametr pro hodnocení závažnosti AR.

Jak se měří?

Obrácení průtoku se nejlépe zobrazuje v horní části sestupné aorty v úrovni aortálního istmu ze suprasternální projekce pomocí PW dopplera.

Vzorkovací objem (kurzor) se umístí těsně distálně za odstup levé arteria subclavia a zarovná se co nejvíce podél hlavní osy aorty.

Při mírnějším stupni regurgitace dochází ke krátkému zvratu průtoku omezenému na časnou diastolu. Se zvyšujícím se stupněm regurgitace se prodlužuje doba trvání a zvyšuje se rychlost reverzního toku během diastoly.

U těžké AoR (enddiastolická rychlost měřená na vrcholu R kmitu) přetrvává po celou dobu diastoly při rychlostech přesahujících 20 cm/s.

Obrázek č. 6 Holodiastolická reverze toku v sestupné aortě (0,20 m/s)

Obrázek č. 7 Holodiastolická reverze toku v sestupné aortě = odpovídá těžké AR (0,30 m/s).

Další parametry ECHO, které by měly být vždy měřeny a zaznamenány:

• Průměry LK = ESD a EDD jsou velmi důležité faktory při rozhodování o operaci !
• Objemy LK
• Ejekční frakce = další důležitý faktor při rozhodování o operaci!

Obrázek č. 8 Standardní měření EDD a ESD u aortální regurgitace - PLAX, M-mód 

CT/MRI srdce

CMR by měla být použita ke kvantifikaci regurgitační frakce, pokud jsou echokardiografická měření nejednoznačná.

U pacientů s dilatací aorty by mělo být provedeno CT vyšetření. CT se rovněž používá pro měření potřebná k indikaci operace.

Průměry se měří technikou vnitřní-vnitřní okraj na konci diastoly v přísně příčné rovině. Měly by být zaznamenány průměry na úrovni anulu, Valsalvova sinu, sinotubulárního spojení, tubulární vzestupné aorty a aortálního oblouku.‍

Management

Indikace k operaci

Postupný přístup k pacientům s chronickou AR je součástí nejnovějších doporučení a je uveden níže. Souhrnně lze říci, že pacienti s těžkou AoR by měli podstoupit operaci, pokud jsou:

• symptomatičtí

nebo mají:

• poruchu funkce LK (ejekční frakce ≤ 50 %)
• zvětšení LK s end-diastolickým průměrem LK (LVEDD) > 70 mm
• end-systolický průměr levé komory (LVESD) > 50 mm

Chirurgický zákrok je rovněž indikován u všech pacientů s Marfanovým syndromem a maximálním průměrem aorty ≥ 50 mm.

U pacientů s Marfanovým syndromem a dalšími rizikovými faktory a u pacientů s mutací TGFBR1 nebo TGFBR2 (včetně Loeys-Dietzova syndromu) by měla být operace zvážena při maximálním průměru aorty ≥45 mm.

Navíc u pacientů, kteří mají indikaci k operaci aortální chlopně, se má za to, že průměr aorty ≥45 mm indikuje současně prováděnou operaci kořene aorty nebo trubicové vzestupné aorty.

1) Operace

Náhrada chlopně je standardním postupem u většiny pacientů s aortální regurgitací, ale u pacientů s poddajnou nekalcifikovanou trikuspidální nebo bikuspidální chlopní, kteří mají mechanismus aortální regurgitace I. nebo II. typu, by měla být reparační operace chlopně zvážena.

Všechny indikace předpokládají, že operační riziko není nepřiměřeně vysoké. Pokud je operační riziko příliš vysoké nebo pokud pacienti zůstávají po operaci symptomatičtí, může medikamentózní léčba přinést symptomatickou úlevu.

2) Farmakoterapie

Léky používané u pacientů se srdečním selháním v důsledku AR jsou inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEi), blokátory receptorů pro angiotensin (ARBs - sartany) a beta-blokátory. U pacientů s Marfanovým syndromem mohou betablokátory a/nebo losartan zpomalit dilataci kořene aorty a snížit riziko aortálních komplikací, a měly by být zváženy před a po operaci.

Sledování, kontroly

Všichni asymptomatičtí pacienti s těžkou aortální regurgitací a normální funkcí LK by měli být kontrolováni nejméně jednou ročně.

U pacientů s novou diagnózou nebo v případě, že průměr a/nebo ejekční frakce LK vykazují významné změny nebo se blíží prahové hodnotě pro operaci, by mělo sledování pokračovat v 3-6měsíčních intervalech.

Pokud je vzestupná aorta dilatovaná (> 40 mm), doporučuje se provést CT nebo CMR.

Obrázek č. 9 Indikace k operaci u pacientů s těžkou aortální regurgitací

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

Obrázek č. 10 Management pacientů s aortální regurgitací 

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

Zdroje

1. Alec Vahanian, Friedhelm Beyersdorf, Fabien Praz, Milan Milojevic, Stephan Baldus, Johann Bauersachs, Davide Capodanno, Lenard Conradi, Michele De Bonis, Ruggero De Paulis, Victoria Delgado, Nick Freemantle, Martine Gilard, Kristina H Haugaa, Anders Jeppsson, Peter Jüni, Luc Pierard, Bernard D Prendergast, J Rafael Sádaba, Christophe Tribouilloy, Wojtek Wojakowski, ESC/EACTS Scientific Document Group, 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, 2021;, ehab395, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
2. Patrizio Lancellotti, Christophe Tribouilloy, Andreas Hagendorff, Bogdan A. Popescu, Thor Edvardsen, Luc A. Pierard, Luigi Badano, Jose L. Zamorano, On behalf of the Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging: Thor Edvardsen, Oliver Bruder, Bernard Cosyns, Erwan Donal, Raluca Dulgheru, Maurizio Galderisi, Patrizio Lancellotti, Denisa Muraru, Koen Nieman, Rosa Sicari, Document reviewers: Erwan Donal, Kristina Haugaa, Giovanni La Canna, Julien Magne, Edyta Plonska, Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging, European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 14, Issue 7, July 2013, Pages 611–644, https://doi.org/10.1093/ehjci/jet105
3. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow ; founding editor and online editor Eugene Braunwald. Braunwald's Heart Disease : a Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, PA :Elsevier/Saunders, 2015

‍