Apikální projekce

Jak získat apikální projekci?

Pacient je stále na levém boku, ale je otočen více na záda, aby byl lepší přístup k levé straně hrudníku.‍‍

Apikální okno se obvykle nachází v pátém mezižeberním prostoru mezi midklavikulární a midaxilární linií. Poloha apexu závisí na konstituci pacienta.

Srdce je zobrazeno v dlouhé ose, od hrotu k síním. 2/3 pohledu by měly tvořit komory a 1/3 síně.

Levá komora (LK) by měla mít na hrotu elipsoidní tvar, pokud je hrot zaoblený, je komora pravděpodobně zkrácená !

1) Apikální čtyřdutinová projekce (A4C)

• Umístěte sondu na oblast apexu, kde lze hmatat srdeční pulzace, obvykle do 5. mezižeberního prostoru.
• Marker na 3. hodině
• Zajistěte, aby byly všechny 4 dutiny vidět uprostřed obrazu - levostranné struktury vpravo, pravostranné vlevo a apex v horní části a uprostřed sektoru.
• Interventrikulární septum (IVS) by se mělo zobrazovat vertikálně a rovnoběžně s USG paprskem - pro dosažení tohoto obrazu posuňte sondu mediálně či laterálně.
• Měly by být viditelné oba cípy mitrální chlopně (MV) a dva cípy trikuspidální chlopně (TV).
• Pokud se komory jeví jako kulovité, posuňte sondu o jeden mezižeberní prostor níže.
• Chcete-li lépe vidět síně, nakloňte sondu dopředu.
• Aortální chlopeň by neměla být v A4C vidět - pokud ano, nakloňte sondu kraniálně.

Obrázek 1 Poloha sondy A4C - značka na 3 hodinách (na tomto obrázku není vidět)

Obrázek 2 Anatomické struktury A4C

Co bychom měli hodnotit z pohledu A4C ?

• LK: rozměry, longitudinální a radiální funkce, aneuryzma, trombus.
• Hodnocení mitrální chlopně - morfologie, Mi regurgitace/Mi stenoza
• Diastolická funkce LK
• PK: velikost a funkce, kardiostimulační dráty
• Trikuspidální chlopeň
• PS: velikost
• LS: velikost a objem
• Perikardiální výpotek
• Defekt komorového a síňového septa
• Nitrosrdeční útvary

a) Hodnocení pohybu stěny LK, velikosti, objemu a systolické funkce

• Toto zobrazení je užitečné pro celkové vyšetření LK.
• Následující metody hodnocení systolické funkce jsou podrobně popsány v kapitole Systolická dysfunkce:
• Posouzení pohybu stěny metodou eyeballing podle jednotlivých segmentů stěny LK.
• Global longitudinal strain (GLS) se používá k hodnocení globální i regionální funkce myokardu, a přímo tak udává kontraktilní funkci srdce. Může odhalit dysfunkci LK mnohem dříve, než dojde k poklesu EFLK. Používají se standardní zobrazení apikální dlouhé osy - třídutinové (A3C), čtyřdutinové (A4C) a dvoudutinové (A2C).

Video 1 Normální zobrazení A4C

Vizuální hodnocení pohybu stěn LK (obrázek 3)

• V tomto zobrazení je vidět přední septum a posterolaterální segmenty LK
• Pomocí metody eyeballing pozorujte zesílení stěny a endokardiální pohyb stěny LK

Fen-Chiung Lin, I-Chang Hsieh, Cheng-Hung Lee, Ming-Sien Wen. Introduction of Tissue Doppler Imaging Echocardiography—Based on Pulsed-wave Mode,Journal of Medical Ultrasound, Volume 16, Issue 3, 2008, Pages 202-209.

‍

Ejekční frakce (EF LK)

Odhad EF LK by měl být uveden ve všech ECHO nálezech. Ejekční frakce se odvozuje z odhadů konečného diastolického objemu a konečného systolického objemu. 

Jedná se o poměr mezi množstvím krve vypuzené během každého srdečního cyklu vzhledem k velikosti komory. V současné době se k hodnocení EFLK doporučuje metoda dvouplošných disků (modifikované Simpsonovo pravidlo) odvozená z 2D snímků měřených v zobrazení A4C a A2C.

Vzorec: EF = (EDV-ESV)/EDV x 100 (EF = ejekční frakce, EDV = enddiastolický objem, ESV = endsystolický objem).

Zhodnocení objemu LK

• Objem LK by měl být získán pomocí 2D zobrazení z A4C a A2C, nejlépe zaměřeného na LK. 
• Přibližte si oblast LK a ujistěte se, že LK není zkrácená.
• Na snímcích s jasným endokardiálním okrajem sledujte rozhraní endokardu a krve (kompaktní myokard a dutina) na konci diastoly a na konci systoly.
• Získejte oba záznamy v zobrazení A4C a poté znovu v zobrazení A2C.
• Papilární svaly a trabekuly jsou ze sledování dutiny vyloučeny, považují se za součást komory.
• Délka LK je definována jako vzdálenost mezi středem linie úrovně mitrální chlopně a nejvzdálenějším bodem hrotu LK.
  

Obrázek 4 Normální rozmezí velikosti, objemu a funkce LK

Převzato z: Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jan;28(1):1-39.e14.

b) Posouzení mitrální chlopně

A4C ukazuje šikmou rovinu předního cípu s viditelnými hřebeny A3, A2 a P1. Tento pohled nám poskytuje perspektivu atrioventrikulárních chlopní, přičemž rovina mitrálního anulu je výše než rovina trikuspidálnímu anulu (dále od apexu) a interanulární vzdálenost činí 5-11 mm.

Přítomnost a závažnost mitrální regurgitace se posuzuje postupem popsaným v kapitole o Mi regurgitaci.

‍c) Hodnocení diastolické funkce

Diastolická funkce popisuje plnění srdce během diastoly. Diastolickou dysfunkcí se pak rozumí zhoršená relaxace levé komory se zvýšenou tuhostí LK a zvýšenými plnícími tlaky.

Všechny následující metody měření jsou podrobně popsány v kapitole Diastolická dysfunkce.

Měří se tyto proměnné:

• Mitrální průtok pomocí PW - Emax, Amax, deceleračni čas, poměr E/A
• rychlost vlny e´na septálním a laterálním anulu Mi chlopně pomocí tkáňového PW dopplera
• poměr E/e´
• indexovaný objemu LS
• maximální rychlost TR

I) Mitrální průtok - Emax, Amax, poměr E/A a DT

• Pomocí PWD umístěte vzorkovací objem na úroveň konce cípů Mi chlopně v diastole.
• Použití CFD může pomoci vyrovnat střed transmitrálního toku.
• Měření na konci výdechu.

Emax: maximální rychlost v časné diastole.

Amax: maximální rychlost v pozdní diastole (po vlně P) = kontrakce síní.

Poměr E/A: pomáhá charakterizovat celkový vzorec rychlosti mitrálního průtoku a definovat diastolickou funkci.

‍DT: ukazuje, jak rychle klesá průtoková rychlost v časné diastole. Doba zpomalení průtoku od vrcholu vlny E do konce signálu vlny E. (Doba zpomalení vlny E = DT)

Obrázek 5 Normální mitrální průtok - použit pulzní doppler.

Obrázek 6 Mitrální průtok, porucha relaxace levé komory - použit pulzní doppler

II) Vrcholová časná diastolická rychlost (e′) v septálním a laterálním mitrálním prstenci

III) e′, E/e′,S′

• Použijte PW tkáňový doppler a umístěte vzorkovací objem na nebo do 1 cm od začátku cípů mitrální chlopně na septální stěně a poté na laterální stěně. 
• Obě měření se zprůměrují.
• Měření na konci výdechu. 
• Optimalizujte měřítko a rychlost promítání (100 mm/s).

IV) E/e': Poměr vrcholové rychlosti mitrálního průtoku během časné diastoly (E) k průměru vrcholových rychlostí septálního a laterálního mitrálního prstence v časné diastole (e'). Mitrální index E/e′ koreluje s tuhostí a fibrózou LK.

V) S′: Vrcholová systolická rychlost.

Obrázek 7 Normální septální mitrální prstencová vrcholová časná diastolická rychlost - použit pulzní tkáňový doppler.

Obrázek 8 Normální laterální vrcholová časná diastolická rychlost mitrálního prstence - použit pulzní tkáňový doppler.

d) Posouzení pravé komory

• PK se hodnotí vizuálně v pohledu zaměřeném na PK.
• Z pohledu A4C posuňte a/nebo natočte konec sondy podél horizontální roviny tak, aby se PK nacházela uprostřed obrazu a nebyl vidět LVOT.
• Poté otočte snímač tak, abyste získali maximální průměr.

Rozměr PK 

• Všechny rozměry PK by měly být měřeny na konci diastoly.
• RVD1: Bazální rozměr PK. Měří se při maximálním příčném průměru v bazální třetině PK.
• RVD2: Střední rozměr PK měřený na úrovni papilárních svalů LK.
• RVD3: Délka PK od roviny trikuspidálního anulu k vrcholu PK.

Obrázek 9 Normální hodnoty velikosti pravé komory

Převzato z: Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of, Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016 Apr;17(4):412. doi: 10.1093/ehjci/jew041. Epub 2016 Mar 15. Erratum for: Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015 Mar;16(3):233-70. PMID: 26983884.

Obrázek 10 Normální průměr PK (RVD1)

Obrázek 11 Mírně dilatovaná PK (abnormální RVD2 a RVD3)

Posouzení systolické funkce PK

• Pohyb a tloušťka stěny PK
• Délka a plocha PK
• Interventrikulární tvar a pohyb
• Tkáňové dopplerovské zobrazování funkce pravé komory - Rychlost systolické exkurze (S')
• TAPSE
• Frakční změna plochy (FAC)
• Analýza deformace PK
• Podrobněji v kapitole Systolická dysfunkce.

I) Tkáňové dopplerovské zobrazení funkce pravé komory - S' (dopplerovská rychlost myokardu v systole)

- Pomocí tkáňového dopplera lze hodnotit podélnou funkci pravé komory.

- Provádí se umístěním vzorkovacího objemu na bázi volné stěny pravé komory.

- Maximální rychlost "S" představuje podélnou funkci pravé komory.

- Práh pro abnormální hodnoty < 9,5 cm/s

Obrázek 12 Normální rychlost systolické exkurze PK - tkáňový doppler (0,11 m/s = 11 cm/s).

II) TAPSE - trikuspidální anulární plocha systolické exkurze

• Vizualizujte srdce v zobrazení A4C a nastavte kurzor M-módu podél směru laterálního trikuspidálního a změřte celkovou exkurzi trikuspidální chlopně během systoly a diastoly.
• TAPSE > 17 mm se považuje za normální.

Obrázek 13 Normální TAPSE - M-mód

III) Frakční změna plochy (FAC)

Přímou kvantifikaci lze provést výpočtem frakční změny plochy, který se provádí sledováním konce diastolické a konce systolické dutiny a výpočtem procentuální změny plochy.

(Enddiastolická plocha-endsystolická plocha/enddiastolická plocha) x 100

Více informací o normálních a patologických hodnotách FAC naleznete v části Hodnocení funkce levé komory.

Obrázek 14 a 15 Měření změny frakční plochy v systole a diastole

e) Vrcholová rychlost trikuspidální regurgitace

• Použijte CW Doppler a umístěte kurzor mezi konce trikuspidálních cípů.
• Měření v systole (EKG: vlna R - konec vlny T).
• Barevný doppler pomáhá s identifikací krevního průtoku.

Obrázek 16 Abnormální (vysoká) vrcholová rychlost při trikuspidální regurgitaci - známka zvýšeného tlaku v plicní tepně - použití kontinuálního dopplera.

‍Posouzení trikuspidální chlopně

• Morfologie Tri chlopně je hodnocena v tomto pohledu s hodnocením přítomnosti a závažnosti Tri regurgitace.

f) Oblast pravé síně

• Získejte pohled zaměřený na PK z A4C
• Měření na konci komorové systoly jeden snímek před otevřením Tri chlopně
• Měřte plochu - sledujte vnitřní okraj endokardu PS podél mezisíňového septa, horní a boční stěny PS
• Sledujte vnitřní okraj PS s výjimkou oblasti pod trikuspidálním prstencem
• Plocha pravé síně > 18 cm2 se považuje za abnormální

Obrázek 17 Plocha pravé a levé síně měřená z A4C

g) Měření plochy a objemu LS

• Měření na konci systoly před otevřením Mi chlopně, kdy má LS největší rozměr.
• Optimalizujte zobrazení A4C a A2C tak, abyste prokázali maximální délku a objem LS.
• Podobně jako u objemu LK sledujte endokardiální hranici LS přímkou spojující body zasunutí cípů do prstence MV.
• Vylučte ze sledování LS přídatné a plicní žíly.
• Délka LS by měla být měřena v obou pohledech - od středu mitrálního anulu po vnitřní okraj nejvzdálenějšího bodu stěny LS.
• Rozdíl mezi měřením A4C a A2C by neměl překročit 5 mm, pokud se tak stane, zkontrolujte a optimalizujte zobrazení.
• Ultrazvukový přístroj automaticky vypočítá plochu a objem LS.

Obrázek 18 Plocha levé síně měřená z A4C

Obrázek 19 Normální a patologické referenční hodnoty levé síně

2) Apikální pětidutinová projekce

Pro získání pětidutinové projekce je třeba začít se čtyřdutinovým zobrazením a "naklonit sondu" kaudálně.

Pro získání pěkného pětidutinového zobrazení posuňte sondu dále laterálně tak, aby septum bylo v šikmé poloze.

Na pětidutinovém zobrazení můžete zhodnotit LVOT a aortální chlopeň, která je umístěna blíže k hrudníku.

‍Video 2 A5C zobrazení s viditelnou aortální chlopní

Video 3 Zobrazení A5C s barevným dopplerem

Obrázek 20 Měření VTI LVOT v pohledu A5C = kurzor nad aortální chlopní v LVOT

‍‍

‍3) Apikální dvoudutinová projekce (A2C)

• A2C je ortogonální rovina k pohledu A4C.
• Z A4C otočte sondu o 60-90° proti směru hodinových ručiček, přičemž značka směřuje k levé axile na 1 hodině.
• Zobrazí se levá síň, mitrální chlopeň a levá komora. 
• Může být viditelná levá horní plicní žíla.
• Pravé srdce, aortální chlopeň a LVOT by neměli být viditelné - upravte rotaci

Obrázek 21 Poloha sondy A2C - značka směřuje k levé axile na 1 hodině

Video 4 Normální zobrazení A2C

Obrázek 22 Anatomie A2C

‍Obrázek 23 Plocha levé síně měřená z A2C

3) Apikální třídutinová projekce (A3C)

• Známá také jako apikální projekce v dlouhé ose, ale tentokrát je vidět vrchol.
• Z pohledu A2C otočte sondu dále o 60° proti směru hodinových ručiček, značka směřuje k pravé axile na 11. hodině.
• Tento pohled zobrazuje různé roviny LK, LVOT, LK, aortální a mitrální chlopně
• LVOT je v tomto pohledu rovnoběžnější a je ideální pro hodnocení průtoku v LVOT (aortální regurgitace)

Obrázek 24 Poloha sondy A3C - značka směřuje k pravé axile v 11 hodin.

‍Video 5 Normální zobrazení A3C

Obrázek 25 Anatomie A3C

Video 6 Barevný doppler zaměřený na aortální chlopeň u A3C - není přítomna aortální regurgitace

Zhodnocení aortální chlopně

• Pokud je zobrazení A5C pro posouzení aortální chlopně suboptimální, lze použít zobrazení A3C.
• Prohlíží se morfologie Ao chlopně, kalcifikace, ztluštění a pohyb cípů.
• Pomocí CW Dopplera se měří - na Ao chlopni - max. gradient, střední rychlost, střední gradient, aortální VTI (Velocity Time Integral).
• Použijte PW Doppler na LVOT k měření LVOT VTI v něm a k výpočtu tepového objemu (SV) a srdečního výdeje (CO).

Obrázek 26 Měření VTI LVOT z A3C (VTI = 24)

‍Zdroje

1. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang W, Voigt JU. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jan;28(1):1-39.e14. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003. PMID: 25559473.
2. Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, Canaday B, Finstuen JA, Foster MC, Horton K, Ogunyankin KO, Palma RA, Velazquez EJ. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jan;32(1):1-64. doi: 10.1016/j.echo.2018.06.004. Epub 2018 Oct 1. PMID: 30282592.
3. Ayan R Patel, MD (2021). Transthoracic echocardiography: Normal cardiac anatomy and tomographic views. In I. Susan B Yeon, MD, JD, FACC (Ed.), UpToDate. Retrieved August 4, 2021 from https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/transthoracic-echocardiography-normal-cardiac-anatomy-and-tomographic-views?search=echocardiography%20chambers&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5
4. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
5. Otto, C. M. (2018). Textbook of clinical echocardiography. 
6. http://pie.med.utoronto.ca/tte/TTE_content/standardviews.html#introduction
7. ASE Workflow & Lab Management Taskforce: David A. Orsinelli, MD, FASE (Chair), Alicia Armour, BS, MA, RDCS, FASE, Jeanne De Cara, MD, FASE, Brian Fey, RDCS, ACS, FASE, Peter Frommelt, MD, FASE, Juan Lopez-Mattei, MD, FASE, Jane Marshall, BS, RDCS, FASE, Athena Poppas, MD, FASE, Vandana Sachdev, MD, FASE, Liza Sanchez, RCS, FASE, and Timothy Woods, MD, FASE, Columbus, Ohio; Durham, North Carolina; Chicago, Illinois; Milwaukee, Wisconsin; Houston, Texas; Boston, Massachusetts; Providence, Rhode Island; Bethesda, Maryland; Memphis, Tennessee. 

‍