Disekce aorty

Disekce aorty patří do skupiny aortálních patologií nazývaných akutní aortální syndromy (AAS). 

Patří sem: disekce aorty, intramurální hematom (IMH), penetrující aortální vřed (PAU) a ruptura aneuryzmatu aorty. 

AAS mají společné rysy: 1. podobný klinický obraz ("aortální bolest"), 2. narušená integrita aortální stěny a 3. potenciální nebezpečí ruptury aorty vyžadující neodkladnou péči.

Obrázek č. 1 Rizikové faktory aortální disekce 

Klasifikace

DeBakeyho klasifikační systém (starý systém, v současnosti se nepoužívá):
      Typ I (50 % disekcí): Tyto disekce vznikají ve vzestupné aortě a zasahují minimálně do aortálního oblouku a někdy i za něj.

      Typ II (35 %): Tyto disekce začínají ve vzestupné aortě a jsou omezeny pouze na ni (proximálně k truncus brachiocefalicus).

     Typ III (15 %): Tyto disekce začínají v sestupné hrudní aortě za odstupem levé arteria subclavia a pokračují distálně nebo někdy, ale ne tak často, proximálně. Disekce typu IIIa začínají distálně od levé a. subclavia a jsou přítomny pouze v hrudní aortě. Disekce typu IIIb mají původ distálně od levé a. subclavia a zasahují pod bránici do břišní aorty.

Stanfordský systém (nový, v současnosti používaný systém):

     Typ A: Disekce zahrnují vzestupnou aortu.

     Typ B: Disekce se omezují na sestupnou aortu (distálně od levé arteria subclavia).

Obrázek č. 2 Typy aortálních disekcí  

Nasim, B., Mohammad, A., Zafar, S., Mathew, L., Sajjad, A., Shaikh, A., & Naroo, G. (2020). Aortic Dissection. Differential Diagnosis of Chest Pain. Published. https://doi.org/10.5772/intechopen.89210

Obrázek č. 3 Klinické projevy aortální disekce 

Echokardiografické zobrazení aorty

Obrázek č. 4 Echokardiografické zobrazení aorty

Evangelista, A., Flachskampf, F. A., Erbel, R., Antonini-Canterin, F., Vlachopoulos, C., Rocchi, G., Sicari, R., Nihoyannopoulos, P., Zamorano, J., Pepi, M., Breithardt, O. A., & Plonska-Gosciniak, E. (2010). Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice. European Journal of Echocardiography, 11(8), 645–658. https://doi.org/10.1093/ejechocard/jeq056 

Echokardiografické nálezy u aortální disekce

Disekci aorty a její varianty - intramurální hematom a penetrující aortální vřed, které jsou součástí ESC klasifikace disekce aorty, lze správně diagnostikovat pomocí echokardiografie (obrázek 5).

Camm, J. A., Lüscher, T. F., Maurer, G., & Serruys, P. W. (2018). The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine (The European Society of Cardiology Series) Volume 1 & 2 (3rd ed.). Oxford University Press.

Diagnóza klasické disekce aorty je založena na průkazu přítomnosti intimálního septa (intimal flap), které rozděluje aortu na dvě, pravé a nepravé, lumen.

Ve většině případů je průtok falešným lumen zjistitelný barevným Dopplerem, ale u zcela trombotizovaných a retrográdních disekcí může chybět.

‍Intramurální hematom je charakterizován kruhovitým nebo srpkovitým ztluštěním stěny aorty < 5 mm.

Penetrující aortální vřed (PAU) představuje obraz kráterovité výdutě s rozeklanými okraji v aortální stěně. Obvykle je spojen s rozsáhlými ateromy ve stěně aorty.

Obrázek č. 6 Důležité echokardiografické nálezy u aortální disekce 

1) Hodnocení na TTE

TTE umožňuje adekvátní posouzení několika segmentů aorty - kořene aorty, proximální vzestupné aorty, oblouku aorty, proximální sestupné aorty a břišní aorty.

Obrázek č. 7 TTE, dilatace vzestupné aorty - zobrazte vzestupnou aortu v jejím nejširším průměru zobrazením PLAX projekce a proveďte měření. Pokud je viditelnost špatná, zkuste vyšší parasternální okno nebo požádejte pacienta, aby zůstal ve výdechu. Zde je vzestupná aorta dilatovaná na 48 mm. 

Obrázek 8 TTE, PLAX projekce, průměr Valsalvova sinu (SoVAo) - vždy hledejte dilataci kořene aorty a vzestupné aorty.  Měřte na konci diastoly a vezměte maximální průměr sinu. SoVAo je 44 mm. 

Video 1 TTE, perikardiální výpotek u pacienta s disekcí aorty - Perikardiální výpotek je častým nálezem u pacientů s aortální disekcí, kdy se disekce propaguje do perikardiální dutiny. Níže je vidět separace podél srdečního hrotu. 

2) TEE hodnocení

TEE může zobrazit celou hrudní aortu s výjimkou malé části distální vzestupné aorty v blízkosti oblouku.

Umožňuje vyhodnotit: lokalizaci intimální trhliny, identifikaci pravého lumen, diagnostiku komplikací - perikardiální výpotek a periaortální krvácení, aortální regurgitaci a postižení odstupujících arterií.

  1. Lokalizace intimální trhliny

Intimální trhlina se objevuje jako přerušení intimálního septa (intimal flap). TEE poskytuje přímé zobrazení trhliny a umožňuje její měření.

Barevný doppler odhalí přítomnost četných malých komunikací mezi oběma lumen.

Pomocí pulzního dopplerovského zobrazení odrážejí rychlosti průtoku intimální trhlinou tlakový gradient mezi oběma lumen.

Je důležité odlišit tyto sekundární komunikace od hlavní intimální trhliny.

Hlavní intimální trhlina má průměr více než 5 mm a často se nachází v proximální části vzestupné aorty u disekcí typu A a bezprostředně pod odstupem levé arteria subclavia u disekcí typu B.

Pokud 2D echokardiografie neumožňuje zobrazení intimální trhliny, je možné použít kontrastní echokardiografii k zobrazení kontrastního toku v nepravém lumen z proximálnější části disekce oblouku aorty.

   2. Identifikace pravého lumen

Při postižení aortálního oblouku potřebuje chirurg vědět, zda supraaortální cévy vycházejí z nepravého lumen.

Podobně, pokud disekce descendentní aorty zasahuje viscerální tepny a vzniknou ischemické komplikace, může být důležité identifikovat nepravé lumen před operací nebo endovaskulární léčbou, jako je fenestrace intimy nebo implantace Stentgraftu.

Obrázek č. 9 Odlišení pravého a nepravého lumen 

Evangelista, A., Flachskampf, F. A., Erbel, R., Antonini-Canterin, F., Vlachopoulos, C., Rocchi, G., Sicari, R., Nihoyannopoulos, P., Zamorano, J., Pepi, M., Breithardt, O. A., & Plonska-Gosciniak, E. (2010c). Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice. European Journal of Echocardiography, 11(8), 645–658. https://doi.org/10.1093/ejechocard/jeq056

Diagnostika komplikací

Včasná a správná diagnóza komplikací disekce během úvodního vyšetření může ovlivnit terapeutická rozhodnutí v akutní fázi. 

Perikardiální výpotek a periaortální krvácení - Echokardiografie je nejlepší diagnostickou metodou pro posouzení přítomnosti a odhadu závažnosti tamponády srdeční. 

Aortální regurgitace - Diagnózu a kvantifikaci závažnosti aortální regurgitace lze správně provést pomocí Dopplerovské echokardiografie, a to jak TTE, tak TEE. TEE poskytuje informace o možných mechanismech, které ovlivňují aortální regurgitaci, což může výrazně pomoci chirurgovi při rozhodování o výměně aortální chlopně.

Postižení odstupujících arterií - diagnostika postižení hlavních odstupů tepen aorty je důležitá, protože může vysvětlit některé příznaky nebo viscerální komplikace, které disekci provázejí, a umožnit tak výběr vhodné terapeutické strategie.

Video 2 TEE, akutní disekce aorty - jasně viditelné zvlněné intimální septum uvnitř vzestupné aorty. Všimněte si výrazné dilatace aorty - průměr Sinus Valsalva - 50 mm, AscAo - 51 mm. 

Video 3 TEE, příčný řez na úrovni AoV - disekce aorty šířící se na Ao chlopeň.

Video 4 Disekce aorty šířící se na Ao chlopeň a vedoucí k těžké aortální regurgitaci.

‍Video 5 Disekce aorty dokumentovaná nad bioprotézou Ao chlopně. 

‍Video 6 Disekce aorty šířící se do sestupné aorty 

​​‍Video 7 TEE, akutní disekce aorty, barevný Doppler - barevný Doppler může pomoci při identifikaci falešného a pravého lumen. Jak je demonstrováno níže, průtok je vidět pouze na neobstruované straně aortální chlopně. 

Video 8 TEE, disekce aorty - jasné zobrazení intimálního septa ve vzestupné aortě.

Video 9 TEE, chronická disekce aorty - dilatace proximální ascendentní aorty (58 mm) s viditelným intimálním flapem na přední straně aorty. Falešný průměr lumen je 15 mm a flap vykazuje minimální pohyb. Falešné lumen je vyplněno echogenním materiálem.

‍Video 10 Intramurální hematom - Příčný řez vzestupnou aortou s echogenním intramurálním hematomem vystupujícím do lumen na levé straně.

Zdroje

[1] MSD Manuals. (2020, November 1). Aortic Dissection. MSD Manual Professional Edition. https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/diseases-of-the-aorta-and-its-branches/aortic-dissection

[2] Camm, J. A., Lüscher, T. F., & Serruys, P. (2006). The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine (1st ed.). Wiley-Blackwell.

[3] Evangelista A, Flachskampf FA, Erbel R, Antonini-Canterin F, Vlachopoulos C, Rocchi G, Sicari R, Nihoyannopoulos P, Zamorano J; European Association of Echocardiography; Document Reviewers:, Pepi M, Breithardt OA, Plonska-Gosciniak E. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2010 Sep;11(8):645-58. doi: 10.1093/ejechocard/jeq056. Erratum in: Eur J Echocardiogr. 2011 Aug;12(8):642. PMID: 20823280.

[4] Goldstein SA, Evangelista A, Abbara S, Arai A, Asch FM, Badano LP, Bolen MA, Connolly HM, Cuéllar-Calàbria H, Czerny M, Devereux RB, Erbel RA, Fattori R, Isselbacher EM, Lindsay JM, McCulloch M, Michelena HI, Nienaber CA, Oh JK, Pepi M, Taylor AJ, Weinsaft JW, Zamorano JL, Dietz H, Eagle K, Elefteriades J, Jondeau G, Rousseau H, Schepens M. Multimodality imaging of diseases of the thoracic aorta in adults: from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging: endorsed by the Society of Cardiovascular Computed Tomography and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Feb;28(2):119-82. doi: 10.1016/j.echo.2014.11.015. PMID: 25623219.

[5] Mayo Clinic staff. (2021, August 6). Aortic dissection - Symptoms and causes. Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aortic-dissection/symptoms-causes/syc-20369496

[6] Zhao L, Chai Y, Li Z. Clinical features and prognosis of patients with acute aortic dissection in China. J Int Med Res. 2017 Apr;45(2):823-829. doi: 10.1177/0300060517699319. Epub 2017 Mar 27. PMID: 28345421; PMCID: PMC5536687.

[7] NASIM, Bina, Anas MOHAMMAD a Sardar ZAFAR. Aortic Dissection [online]. December 13th 2019 [cit. 2021-8-6]. Dostupné z: doi:10.5772/intechopen.89210

[8] Szalay, D., Frołow, M., & Leśniak, W. (2018, November 29). Aortic Dissection. Acute Aortic Syndrome - Aortic Diseases - Vascular Diseases, Peripheral - Cardiovascular Diseases - Diseases - McMaster Textbook of Internal Medicine. https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.II.2.23

[9] Nickson, C. (2020, November 3). Aortic Dissection Echocardiography. Life in the Fast Lane • LITFL. https://litfl.com/aortic-dissection-echocardiography/

[10] Evangelista A, Maldonado G, Gruosso D, Gutiérrez L, Granato C, Villalva N, Galian L, González-Alujas T, Teixido G, Rodríguez-Palomares J. The current role of echocardiography in acute aortic syndrome. Echo Res Pract. 2019 Jun 1;6(2):R53-R63. doi: 10.1530/ERP-18-0058. PMID: 30921764; PMCID: PMC6454227.