Hypertrofická kardiomyopatie

Definice

Hypertrofická kardiomyopatie (HKMP/HCM, z angl. hypertrophic cardiomyopathy) je genetické onemocnění, které je charakterizováno hypertrofií levé komory bez vysvětlující sekundární příčiny a nedilatovanou levou komorou se zachovalou, zvýšenou nebo sníženou ejekční frakcí.

U dospělých lze HKMP diagnostikovat na základě přítomnosti end-diastolické tloušťky stěny levé komory > 13 mm na echokardiografickém vyšetření nebo na jiné zobrazovací technice.

Doporučení Evropské kardiologické společnosti uvádějí v diagnostických kritériích tloušťku stěny levé komory ≥ 15 mm.

Epidemiologie

HKMP se v běžné dospělé populaci vyskytuje v poměru 1:500.

Etiologie

Nejčastější příčiny HKMP jsou uvedeny na obrázku 1.

‍

Typy HKMP (obrázek 2)

Johan Martijn Bos, Michael J. Ackerman,Chapter 7 - Hypertrophic Cardiomyopathy in the Era of Genomic Medicine,Editor(s): Geoffrey S. Ginsburg, Huntington F. Willard,Genomic and Precision Medicine (Third Edition),Academic Press,2018,Pages 103-126.

‍

‍Patofyziologické důsledky

Hlavní funkční důsledky HKMP jsou uvedeny na obrázku 3.  

‍

Klinické projevy

Obrázek 4 Hlavní klinické projevy HKMP

Převzato z: Camm, J. A., Lüscher, T. F., & Serruys, P. (2020). The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine (3rd ed.). Wiley-Blackwell.

‍

Diagnostický přístup

Diagnóza HKMP je postavena na nálezu ztluštění stěny LK pomocí zobrazovací metody.

Fenotyp onemocnění zahrnuje také fibrózu myokardu, morfologické abnormality mitrálního chlopenního aparátu, abnormální koronární mikrocirkulační funkci a elektrokardiografické abnormality.

Vzhledem k rozmanité etiologii onemocnění by nález ztluštění stěny LK, které není vysvětlitelné zátěží, mělo být podnětem k systematickému pátrání po jeho příčině. U mnoha pacientů by tak měli být provedeny specializované laboratorní testy a genetická analýza.

U dospělých je HKMP definována tloušťkou stěny ≥ 15 mm v jednom nebo více segmentech myokardu LK – měřeno pomocí echokardiografie, magnetické rezonance srdce nebo CT, kterou nelze vysvětlit pouze zátěží.

Genetická i negenetická onemocnění se mohou projevovat menším stupněm ztluštění stěny (13–14 mm). V těchto případech je pro diagnózu HKMP potřeba zhodnocení dalších znaků zahrnujících rodinnou anamnézu, nekardiálních symptomy a příznaky, abnormality EKG, laboratorní testy a multimodální zobrazení srdce.

U dětí je pro stanovení diagnózy HKMP potřeba ztluštění stěny LK o více než dvě směrodatné odchylky od předpokládaného průměru.  

‍

Echokardiografické nálezy

K diagnostice a sledování vývoje HKMP se používá echokardiografie.

U většiny pacientů hypertrofie postihuje interventrikulární septum v bazálních segmentech LK, odkud často přesahuje i do boční stěny, zadního septa a hrotu LK. Navzdory predilekčním místům se ale může vyskytovat na kterémkoliv místě (včetně pravé komory).

1. Hodnocení tloušťky stěny levé komory

Nejvýznamnějším parametrem je maximální tloušťka stěny LK na jakékoli úrovni. Měření tloušťky stěny LK by se mělo provádět na konci diastoly a nejlépe je vidět v projekcích na krátké ose.

U pacientů se známou HKMP nebo s podezřením na ni je nezbytné vyšetřit všechny segmenty LK od baze k hrotu na úrovni mitrální, středu komory a apexu.

Video 1 Hypertrofická kardiomyopatie s významnou dynamickou obstrukcí - maximum hypertrofie ve středu komory (IVS 23 mm) a apikální úrovni (IVS 25 mm), kde dochází k obstrukci (gradient ve středu komory LVOT 20/12 mmHg a apikální 17/12 mmHg, při Valsalvově manévru stoupá na 81/41 mmHg). Levá síň je mírně zvětšená. Je přítomen systolický dopředný pohyb (SAM) mitrální chlopně, který způsobuje mírnou mitrální regurgitaci.

Video 2 Hypertrofická kardiomyopatie - projekce PSAX na hypertrofovaný myokard levé komory.

Obrázek 5 Hypertrofická kardiomyopatie - měření tloušťky stěny LK v PSAX zobrazení ukazuje silně ztluštělý myokard.

Video 3 Hypertrofická kardiomyopatie s výrazně ztluštělým septem - projekce A4C, septum je výrazně hypertrofované v celé délce s průměrem až 30 mm, hypokineza septa se sníženou podélnou kontrakcí (MAPSE pod 10 mm) a ztluštělé stěny LK.

‍Video 4 Hypertrofická kardiomyopatie se silně ztluštělým septem, projekce PLAX - navzdory velikosti hypertrofie není přítomna žádná obstrukce.‍

Obrázek 6 Hypertrofická kardiomyopatie s výrazně ztluštělým septem, PLAX měření průměrů - IVS 30 mm.

Video 5 Hypertrofická kardiomyopatie s dynamickou obstrukcí LVOT a SAM - hypertrofické septum (IVS 22 mm) a výrazně zvětšená levá síň s aneuryzmatem interatriálního septa. Všimněte si systolického předního pohybu (SAM) mitrální chlopně = přední cíp naráží během systoly na IVS, což způsobuje středně těžkou mitrální regurgitaci.

Video 6 Hypertrofická kardiomyopatie bez postižení bazální část septa (bazální IVS 11 mm), A4C - hypertrofie převažuje v apikálních ⅔ srdce. Apikální stlačení s gradientem 31/17 mmHg v klidu. Všimněte si "kissing" papilárních svalů. Přítomen je rovněž SAM.

Video 7 Asymetrická hypertrofická kardiomyopatie bez obstrukce - silně ztluštělá bazální část IVS až 30 mm. Žádná dynamická obstrukce ani SAM. Všimněte si elektrod ICD v pravém srdci, pacient má v anamnéze srdeční zástavu.

Video 8 Asymetrická hypertrofická kardiomyopatie bez obstrukce, projekce PLAX - silně hypertrofovaná bazální část interventrikulárního septa.

Obrázek 7 Asymetrická hypertrofická kardiomyopatie bez obstrukce, 2D měření tloušťky stěny v PLAX projekci.

Video 9 Apikální forma hypertrofické kardiomyopatie, pohled A4C - těžce hypertrofovaná apikální ⅓ srdce se stěnami zesílenými na 20-22 mm a midventrikulární obstrukcí. Globální longitudinální strain byl výrazně snížen (- 9,5 %).

Video 10 Hypertrofie levé komory u pacienta s Fabryho chorobou

‍

2. Hodnocení abnormalit mitrální chlopně a výtokového traktu levé komory.

Systolický dopředný pohyb (SAM) mitrální chlopně téměř vždy vede k poruše normální součinnosti cípů a vede k mitrální regurgitaci.

Typicky je středně až pozdně systolický a inferolaterálně orientovaný.

SAM cípů mitrální chlopně má rovněž za následek obstrukci výtokového traktu LK.

LVOTO je definována jako okamžitý vrcholový dopplerovský tlakový gradient ve výtokovém traktu LK ≥ 30 mm Hg v klidu nebo při fyziologické provokaci, jako je Valsalvův manévr, stoj a cvičení.

Gradient ≥50 mm Hg je obvykle považován za hranici, při níž se LVOTO stává hemodynamicky významnou.

Gradient se obvykle zvyšuje při hypovolemii, cvičení, podávání léků (nitroglycerin, dobutamin) a při Valsalvově manévru.

Systematická 2D a dopplerovská echokardiografie obvykle postačuje k určení mechanismu a závažnosti LVOTO.

‍

3. Hodnocení latentní obstrukce

U všech pacientů se doporučuje provést 2D a dopplerovskou echokardiografii během Valsalvova manévru vsedě a v pololeže - a poté ve stoje, pokud nebyl vyvolán gradient.

Zátěžová echokardiografie při námaze se doporučuje u symptomatických pacientů, pokud se manévry na lůžku nepodaří vyvolat LVOTO ≥ 50 mm Hg.

‍Video 11 Systolický přední pohyb (SAM) předního cípu mitrální chlopně - hypertrofie septa způsobuje odporové síly a Venturiho efekt. Při kontrakci LK je přední cíp chlopně (ten, který je nejblíže IVS) tlačen proti IVS. To se nazývá SAM a způsobuje obstrukci LVOT.

Video 12 SAM se systolickou obstrukcí, pohled A3C, barevný doppler - zrychlení průtoku přes LVOT

Snímek 8 Měření CW Dopplerem přes LVOT u pacienta s hypertrofickou KMP v klidu - CW Doppler se měří nejprve v klidu. Koncentrická hypertrofie LK se SAM předního cípu listu MV způsobuje u tohoto pacienta významný gradient 50/23 mmHg v LVOT v klidu. Všimněte si "dagger shape" signálu, který je typický pro dynamickou obstrukci, k níž dochází ve střední až pozdní systole, spojené se SAM a hypertrofickou KMP

Obrázek 9 Měření LVOT CW Dopplerem během Valsalvova manévru u stejného pacienta - po měření v klidu byl pacient požádán, aby provedl Valsalvův manévr. To vedlo ke zvýšení gradientu na 152/78 mmHg.

‍

4. Zvětšení levé síně

Nejčastějším mechanismem vzniku rozšíření LS je mitrální regurgitace související se SAM a zvýšené plnící tlaky LK.

Video 13 Silně zvětšená levá síň (LAVi 51,2 cm3/m2) u pacienta s obstrukční hypertrofickou kardiomyopatií.

Snímek 10 Těžká dilatace obou síní na TTE u pacienta s Fabryho chorobou.

‍

5. Hodnocení diastolické funkce

Pacienti s HCM mají často diastolickou dysfunkci a posouzení plnicích tlaků LK může pomoci při hodnocení symptomů a stagingu onemocnění.

Doporučuje se vyhodnotit pulzní dopplerovské měření průtoku přes mitrální chlopeň, tkáňové dopplerovské rychlosti na mitrálním anulu, rychlosti průtoku plicní žilou, systolický tlak v plicní tepně a měření velikosti a objemu LK.

‍

6. Systolická funkce

Strain a strain rate odvozené z dopplerovského zobrazení myokardu nebo z speckle tracking techniky mohou vyhodnotit podélné rychlosti myokardu a parametry deformace. Tyto parametry jsou často snížené navzdory normální EF a mohou být abnormální ještě před vznikem zvýšené tloušťky stěny.

Podélná deformace myokardu je často snížena v místě hypertrofie

Video 14 Globální longitudinální strain (GLS) quad format, hypertrofická kardiomyopatie - GLS je -15,3 % a je snížena zejména v silně ztluštělých bazálních částech septa (IVS 27 mm). Všimněte si světlejší barvy v tomto segmentu.

Obrázek 11 Graf globálního longitudinálního strainu (GLS) Bull's eye, snížený GLS na -15,3 % - formát Bull's eye ukazuje snížený strain v septální části LK (světlejší barva) typický pro tento typ hypertrofické kardiomyopatie.

‍

7. Transezofageální echokardiografie

Transoezofageální echokardiografie by měla být zvážena u pacientů se špatně proveditelnými transtorakálními echo projekcemi.

Je zvláště užitečná u pacientů s LVOTO, pokud je mechanismus nejasný, při hodnocení mitrálního chlopenního aparátu před zákrokem redukce septa a při podezření na závažnou mitrální regurgitaci způsobenou vnitřními chlopenními abnormalitami.

U pacientů podstupujících myektomii septa by perioperační TEE mělo být použito k určení chirurgické strategie a k odhalení chirurgických komplikací (defekt komorového septa a aortální regurgitace) a reziduální LVOTO.

‍

8. Magnetická rezonance

CMR poskytuje vysoce věrné morfologické informace a může diagnostikovat echokardiograficky okultní varianty HKMP.

CMR poskytuje vynikající rozlišení mezi myokardem a krevním řečištěm, což umožňuje nejpřesnější výpočet hmotnosti a objemů LK. Velocity encoded zobrazení může poskytnout hodnocení závažnosti gradientu LVOT a MiR.

CMR také přidává další prognostické informace, které mohou být upřesněny v závislosti na přítomnosti a rozsahu LGE.

‍

Management

Počáteční posouzení

Echokardiografie má zásadní význam pro stanovení diagnózy a klinické rozhodování a určuje rozsah a umístění hypertrofie, souběžné strukturální a funkční abnormality (chlopenní dysfunkce, systolická/diastolická dysfunkce,..).

Hlavní dvě skupiny pacientů se dělí podle přítomnosti dynamické obstrukce LVOT.

V tabulce níže jsou uvedena doporučení pro úvodní echokardiografické vyšetření a následné sledování podle symptomů a anamnézy pacienta (Obrázek 12):

Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e533-e557. doi: 10.1161/CIR.0000000000000938. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33215938.

‍

Genetické testování

Ve většině případů se hypertrofická kardiomyopatie dědí autozomálně dominantně s 50% rizikem přenosu stejné genetické varianty na potomky. Genetické testování je proto důležitou součástí diagnostiky a léčby.

Genetické poradenství se doporučuje u všech pacientů, u nichž nelze HKMP vysvětlit pouze negenetickou příčinou.

Měla by být posouzena rodinná anamnéza HKMP a náhlých úmrtí, nejlépe alespoň ve 3 generacích.

Níže uvedený algoritmus shrnuje management pacientů a jejich rodinných příslušníků (Obrázek 13):

Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e533-e557. doi: 10.1161/CIR.0000000000000938. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33215938.

‍

‍Změny životního stylu

Pro optimální léčbu HCM by měl pacient upravit svůj životní styl, od optimální hydratace, vyhýbání se kofeinu a alkoholu až po přehodnocení sportovní aktivity a změny povolání.

HKMP je často spojena se zvýšeným rizikem náhlé srdeční smrti - za spouštěč je považováno náhlé zvýšení katecholaminů, při středně intenzivním až vysoce intenzivním závodním sportu, které však může být při komplexním zhodnocení pacienta přiměřené.

Obrázek 14 Doporučení pro sportovní aktivity u HKMP

Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e533-e557. doi: 10.1161/CIR.0000000000000938. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33215938.

‍

Hodnocení rizika SCD (náhlé srdeční smrti)

HKMP je považována za nejčastější příčinu SCD u mladých lidí a je devastující komplikací tohoto onemocnění.

Obrázek 15 Kalkulačka rizika náhlé srdeční smrti

Kalkulačka ESC - http://www.hcmrisk.org

Obrázek 16 Algoritmus zobrazující selekci pacientů pro implantaci ICD

‍

Management pacientů s obstrukční HKMP (Obrázek 17)

Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e533-e557. doi: 10.1161/CIR.0000000000000938. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33215938.

‍

Farmakologická léčba

Terapie je zaměřena na zmírnění symptomů způsobených dynamickou obstrukcí levé komory.

Úspěšnost se měří podle symptomů a odezvy pacienta, nikoli podle naměřeného gradientu přes LVOT.

Terapie první volby: nevasodilatační beta-blokátory‍

• betablokátory zvyšují diastolické plnění a snižují kontraktilitu

Verapamil nebo diltiazem - blokátory kalciových kanálů, jsou rozumnou alternativou k betablokátorům, pokud ty nejsou účinné nebo jsou kontraindikovány.

Disopyramid - pokročilá léčba u pacientů, kteří nereagují na ≥ 1 z předchozích léků.

• snižuje kontraktilitu LK a subaortální gradient, snižuje afterload a zpomaluje ejekční akceleraci LK

‍

Invazivní terapie HKMP (obrázek 18)

Invazivní léčba je vyhrazena pro pacienty se závažnými symptomy navzdory optimální medikaci, obvykle třídy NYHA III a IV.

Chirurgická myektomie septa

Při tomto zákroku je při otevřené operaci srdce resekována část septa způsobující systolický dopředný pohyb (SAM) mitrální chlopně.

Při provedení ve specializovaných centrech je mortalita 0,3 %.

Septální myektomie se nejčastěji provádí transaortálním přístupem, ale lze provést i transmitrálním, transapikálním nebo jejich kombinací.

Úspěšná myektomie eliminuje nebo redukuje mitrální regurgitaczpůsobenou SAM a vede ke zmenšení velikosti levé síně a malému stupni reverzní remodelace LK.

‍

Alkoholová ablace septa

Přímá infuze 98% etanolu do cílového perforátoru septa zásobujícího levou komorovou stranu bazálního septa, kde dochází k systolickému kontaktu s mitrální chlopní, způsobuje řízenou infarktaci hypertrofického septa.

Mortalita procedury je nízká (<1 %), ale je spojena s větším rizikem blokády vedení vyžadující trvalý kardiostimulátor a větší potřebou opakované intervence kvůli reziduální obstrukci (7-20 %) ve srovnání s chirurgickou myektomií.

Na druhou stranu alkoholová ablace septa nevyžaduje sternotomii a má výrazně kratší rekonvalescenci.

Umožňuje také léčbu pro křehké nebo polymorbidní pacienty, kteří nejsou indikováni k chirurgické myektomii.

Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e533-e557. doi: 10.1161/CIR.0000000000000938. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33215938.

‍

Management pacientů s neobstrukční HCM (obrázek 19)

Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e533-e557. doi: 10.1161/CIR.0000000000000938. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33215938.

‍

Nová specifická léčba obstrukční HKMP

Mavacamten je první inhibitor srdečního myozinu, který se přímo zaměřuje na základní patofyziologii HCM a obnovuje normální funkci srdce.

V prvních klinických studiích vedla léčba přípravkem Mavacamten k významnému zlepšení symptomů, fyzických funkcí, výkonnosti a kvality života a ke snížení obstrukce LVOT u pacientů s obstrukční HKMP (Obrázek 20).

Spertus JA, Fine JT, Elliott P, et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): health status analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2467-2475. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00763-7. Epub 2021 May 15. PMID: 34004177.

Zdroje

1. Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults.Circulation. 1995; 92:785–789.

2. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, Hagege AA, Lafont A, Limongelli G, Mahrholdt H, McKenna WJ, Mogensen J, Nihoyannopoulos P, Nistri S, Pieper PG, Pieske B, Rapezzi C, Rutten FH, Tillmanns C, Watkins H. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the european society of cardiology (ESC).Eur Heart J. 2014; 35:2733–2779. doi: 10.1093/eurheartj/ehu284.

3. Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e533-e557. doi: 10.1161/CIR.0000000000000938. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33215938.

4. Spertus JA, Fine JT, Elliott P, et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): health status analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2467-2475. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00763-7. Epub 2021 May 15. PMID: 34004177.

‍