Mitrální regurgitace

Mitrální regurgitace (MiR) je častá chlopenní vada, která může vzniknout v důsledku abnormalit kterékoliv části aparátu mitrální chlopně.

Patří sem chlopenní cípy, anulus, šlašinky (chordae tendineae) a papilární svaly. 

MR je celosvětově nejčastější chlopenní abnormalitou, která postihuje více než 2 % celkové populace a jejíž prevalence se zvyšuje s věkem.

Patofyziologie

Definicí mitrální regurgitace je retrográdní tok z levé komory do levé síně. 

Mitrální regurgitace vede k objemovému přetížení levé komory v důsledku zvýšeného systolického objemu, který je způsoben zvětšením objemu krve v levé síni, a tedy zvýšeným preloadem dodávaným levé komoře během diastoly.

Při chronické progresivní MR dochází k remodelaci komory, která umožňuje udržení srdečního výdeje, a obvykle je pozorováno počáteční zvýšení ejekční frakce (EF).

‍Příznaky

Mnoho pacientů s těžkou MiR je zpočátku asymptomatických.

Je-li spojena s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a s akutním infarktem myokardu (IM), je významná akutní MiR doprovázena následujícími příznaky:

• dušnost
• únava
• ortopnoe
• plicní edém (často počáteční projev)

U chronické MiR se mohou vyskytnout následující příznaky:

• Někteří pacienti mohou zůstat asymptomatičtí po mnoho let.
• Pacienti mohou mít normální toleranci zátěže, dokud se nerozvine systolická dysfunkce LK, kdy se mohou objevit příznaky sníženého srdečního výdeje.
• Pacienti mohou pociťovat palpitace na hrudi, pokud se v důsledku chronické dilatace síní rozvine fibrilace síní (AF).
• U pacientů se zvětšením LK a závažnějším onemocněním nakonec dojde k symptomatickému městnavému srdečnímu selhání (CHF) s plicní kongescí a edémem.

Srdeční ozvy a šelest 

• oslabená první ozva u akutní MiR a chronické významné MiR s defektními chlopenními cípy
• široký rozštěp druhé ozvy v důsledku předčasného uzávěru aortální chlopně
• třetí ozva v důsledku dysfunkce LK nebo zvýšeného průtoku krve přes Mi chlopně
• zvýrazněná pulmonální část druhé ozvy, pokud je přítomna plicní hypertenze
• charakteristický holosystolický šelest (nebo mid-systolický, pokud je etiologií MiR prolaps mitrální chlopně)

‍Etiologie (Obrázek 1)

‍1) Primární mitrální regurgitace - nazývaná také degenerativní nebo organická - jakákoli MiR vzniklá v důsledku strukturální deformace nebo poškození cípů, šlašinek a/nebo papilárních svalů, které způsobují nedostatečné uzavření cípů během systoly.

• Degenerativní onemocnění mitrální chlopně (včetně prolapsu mitrální chlopně) - nejčastější příčina primární MiR ve vyspělých zemích. Patofyziologický základ degenerativní mitrální regurgitace nejčastěji souvisí s myxomatózní degenerací mitrální chlopně, která vede k prolapsu mitrální chlopně (MVP). Rovněž může být způsobena deficitem fibroelastických vláken, který se vyskytuje především u starší populace.
• Vrozená
• Infekční endokarditida
• Revmatické onemocnění srdce (Ve vyspělých zemích je vzácné, ale ve zbytku světa nadále představuje významnou zátěž. Revmatické onemocnění chlopní má často za následek MiR v prvních dvou dekádách života, zatímco mitrální stenóza a smíšená mitrální stenóza a MiR se častěji vyskytují u dospělých.) 
• Trauma, které může způsobit rupturu šlašinek a akutní MiR
• Užívání některých léků
• Kalcifikace mitrálního anulu

2) Sekundární mitrální regurgitace - nazývá se také funkční nebo ischemická, nejsou u ní žádné strukturální problémy se samotnou chlopní. Příčinou je dilatace mitrálního anulu nebo posun papilárních svalů, což způsobuje retrográdní tok z nesprávně uzavřených cípů mitrální chlopně.

• Ischemická MiR - u pacientů s ischemickou chorobou srdeční je nejčastěji způsobena regionální poruchou kinetiky stěny deformující aparát mitrální chlopně, což vede k nedostatečnému uzávěru cípů. U pacientů s předchozím infarktem myokardu se vyskytuje chronická MR v důsledku nepříznivého působení komorové remodelace
• Spojená s fibrilací síní
• Asociovaná s hypertrofickou nebo dilatační kardiomyopatií

Carpentierova klasifikace

Carpentierova klasifikace rozděluje regurgitaci mitrální chlopně na tři typy podle pohybu cípů (obrázek č. 2):

Typ 1 - Normální pohyb cípů

• převážně způsobená dilatací prstence, vzácně perforací cípů sekundárně při infekční endokarditidě nebo iatrogenní komplikaci
• dilatace prstence je obvykle způsobena dilatací LK, ale je možná i významná dilatace levé síně (spojená s fibrilací síní)
• ECHO: regurgitační jet směřuje centrálně v důsledku defektu koaptace 

Typ 2 - Nadměrný pohyb cípů

• cípy Mi chlopně vykazují nadměrnou exkurzi do levé síně = prolaps cípů (flail leaflet)
• sekundární ruptura papilárního svalu, ruptura a elongace šlašinek
• ECHO: jet MiR u tohoto typu je excentrický a směřuje od postiženého cípu
• u prolapsu zadního cípu jet směřuje dopředu
• směrem dozadu u prolapsu předního cípu

Typ 3 - Omezený pohyb cípů

• dochází ke snížené exkurzi jednoho nebo obou cípů 
• regurgitační jet bude směřovat od postiženého cípu, pokud je druhý cípt ušetřen, a centrálně, pokud jsou postiženy oba cípy
• Typ 3 se dělí na 2 kategorie:

Typ 3a - pohyb cípů je omezen jak v systole, tak v diastole

• aberantní systolická exkurze a diastolická koaptace
• cípy jsou zesílené a zkrácené, což vede k nedostatečné koaptaci a regurgitaci
• typicky revmatické onemocnění, ale také pozánětlivé ztluštění a fibróza po radioterapii

Typ 3b - omezení pohybu cípů pouze v diastole

• strukturálně normální cípy, základní onemocnění LK způsobuje vyklenutí cípů do LK 
• dysfunkce papilárních svalů, dilatace LK

Pochopení mechanismu selhání funkce chlopně má zásadní význam pro výběr pacientů vhodných k intervenci na chlopni, včetně plastiky.

Přítomnost, lokalizace a rozsah prolapsu mají zásadní význam pro určení pravděpodobnosti úspěšné plastiky Mi chlopně.

Video č. 1 Prolaps zadního cípu chlopně vedoucí k mitrální regurgitaci -  projekce PLAX

Video č. 2 Prolaps zadního cípu způsobující mitrální regurgitaci - projekce A4C

Video č. 3 Středně těžká mitrální regurgitace, dilatace anulu - pohled PLAX (barevný dopplerovský průtok)

Video č. 4 Středně těžká mitrální regurgitace, dilatace anulu, dysfunkce LK - projekce PSAX.

Video č. 5 Středně těžká mitrální regurgitace, dilatace anulu, dysfunkce LK - projekce A4C

Video č. 6 Prolaps mitrální chlopně (zadní cíp) způsobující středně těžkou/těžkou MR - projekce A4C

Video č. 7 Kalcifikace mitrálního anulu vedoucí ke středně těžké mitrální regurgitaci - projekce pomocí PLAX

Video č. 8 Infekční endokarditida mitrální chlopně, středně těžká mitrální regurgitace - TEE

Video č. 9 Ruptura papilárního svalu vedoucí k akutní masivní mitrální regurgitaci - TEE

Video č. 10 Akutní masivní mitrální regurgitace způsobená rupturou papilárního svalu - TEE

ECHO hodnocení mitrální regurgitace

Kvantifikace závažnosti mitrální regurgitace by měla být procesem integrujícím kvalitativních, semikvantitativních a kvantitativních parametry měřené na TTE/TEE. 

Mitrální regurgitace je silně ovlivněna krevním tlakem a srdeční frekvencí. Tyto parametry by měly být vždy dokumentovány v protokolu spolu s hmotností, výškou a tělesným povrchem a měly by být zohledněny při porovnávání echo nálezů mezi sebou. 

Při každém provádění TTE za účelem stanovení diagnózy MiR by měl být definován přesný anatomický popis lézí podle Carpentierovy klasifikace, rozměry mitrálního anulu a přítomnost kalcifikací.

TEE se doporučuje u pacientů se suboptimální kvalitou obrazu a 3D echokardiografie poskytuje podrobné informace pro výběr vhodné terapeutické strategie.

Obrázek č. 3 Kritéria těžké mitrální regurgitace na základě 2D echokardiografie.

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

Jaké parametry měříme?

1. Morfologie mitrální chlopně

TTE je základním diagnostickým vyšetřením, které umožňuje prvotní detekci MR a zhodnocení etiologie a mechanismu vzniku MiR.

Vyšetření všech struktur mitrální chlopně obvykle umožňuje rozlišit mezi primární a sekundární (funkční) MiR.

Je zásadní a povinné identifikovat mechanismy způsobující Mi regurgitace, aby bylo možné určit, zda pacient podstoupí plastiku chlopně, její náhradu nebo bude léčen konzervativně (medikamentózně).

K posouzení morfologie Mi chlopně je třeba zobrazit mitrální chlopeň v několika projekcích. 

a) PLAX (parasternální zobrazení v dlouhé ose) - Mi chlopeň se rutinně nejprve zobrazuje v PLAX projekci. 

Tato projekce ve standardní poloze prochází středem MV a ukazuje úseky A2 a P2. Je vidět také posteromediální papilární sval vystupující z inferolaterální (zadní) stěny LK.

Chcete-li zobrazit další úseky cípů, stačí změnit úhel sondy:

• náklonem sondy dolů směrem k RVOT projekci a trikuspidální chlopni se zobrazí segmenty A3/P3
• náklonem sondy nahoru směrem k RVOT projekci a plicnici se zobrazí úseky A1/P1.

Video č. 11 Mitrální chlopeň - projekce PLAX (segmenty A2/P2)

‍b) PSAX (parasternální krátká osa) - na úrovni MV můžeme zobrazit všech 6 segmentů předního A1/A2/A3 a zadního P1/P2/P3 cípu a kompletně obě komisury. Pro zobrazení papilárních svalů nakloňte sondu inferiorně směrem k apexu. V této poloze je posteromediální PM vidět vlevo a anterolaterální vpravo.

Video č. 12 Mitrální chlopeň - PSAX (přední cíp A1/A2/A3 a zadní cíp P1/P2/P3)

c) A4C (apikální čtyřdutinová projekce): ukazuje šikmou rovinu předního cípu  s viditelnými A3, A2 a P1. Tento pohled nám poskytuje perspektivu na AV chlopně, MV anulus, který je položen výše než trikuspidální anulus (dále od apexu), a interanulární vzdálenost je 5-11 mm. Jakékoli abnormality v této vzdálenosti naznačují vrozenou anomálii.

Video č. 13 Mitrální chlopeň - projekce A4C (A3, A2 a P1)

‍d) A2C (apikální dvoudutinová projekce): otáčením sondy proti směru hodinových ručiček se zobrazí pouze levá strana srdce. MV je zobrazena na úrovni koaptace listů (dvoudutinová projekce) s viditelnými P3, A2 a P1. Segment A2 během diastoly mizí.  

Video č. 14 Mitrální chlopeň - A2C (P3, A2 a P1)

‍e) A3C (apikální třídutinová projekce): Otočte sondu dále proti směru hodinových ručiček, aby se zobrazila A3C s centrální částí MV, kde jsou viditelné A2 a P2 (podobně jako při zobrazení PLAX).

Video č. 15 Mitrální chlopeň - projekce A3C (A2, P2)

Důležité anatomické nálezy u těžké mitrální regurgitace

• kolaps segmentu cípu  - everze hrotu cípu do levé síně = velká porucha koaptace
• koaptační mezera - ztráta koaptace cípů naznačuje velké regurgitační ústí

Video č. 16 Přední kolaps cípu vedoucí k těžké mitrální regurgitaci - projekce PLAX

Video č. 17 Centrální malkoaptace způsobená prolapsem obou cípů - TEE

Video č. 18 Centrální malkoaptace způsobená prolapsem zadního cípu (levá strana obrazovky) - TEE

2) Barevný doppler (CFD) a jet mitrální regurgitace

Barevný doppler je primární metodou pro detekci přítomnosti regurgitace. CFD nám poskytuje informace o přítomnosti, velikosti a umístění jetu. 

Můžeme určit původ jetu, jeho prostorovou orientaci (šířka a délka) a konvergenci toku do regurgitačního ústí. Každý jet vypadá jinak a může být přítomno více jetů. Při hledání regurgitačního jetu vždy optimalizujte 2D obraz před použitím barevného dopplera, protože na něm závisí kvalita CFD. Všechny segmenty mitrální chlopně musí být zobrazeny ve všech dostupných zobrazeních, a to i v atypických, aby bylo možné plně posoudit velikost, původ a PISA jetu. 

Existují 3 důležité vlastnosti regurgitačního jetu:

• oblast barevného jetu - rozšíření jetu v levé síni (LS)
• vena contracta - nejužší část jetu v regurgitačním ústí
• konvergence proudu na komorovém povrchu cípů (PISA)

a) Oblast barevného jetu

Oblast barevného jetu je kvalitativní metoda vhodná k vyloučení přítomnosti MiR. Snadno se měří, ale nedoporučuje se k hodnocení závažnosti MiR, protože závisí na aktuální hemodynamice.

Základním principem je, že čím závažnější MiR, tím větší jet v levé síni (LS). 

Obvykle se měří v apikálním čtyřdutinové projekci (A4C) sledováním signálu CFD v LS. V dalším kroku se trasuje plocha LS a vypočítá se poměr.

Poměr = plocha barevného jetu/plocha LS

Výsledkem je procentuální podíl plochy LS, která je vyplněna MR jetem. Podezření na závažnou MiR by mělo být vysloveno při hodnotě >50 %.

b) Vena contracta (VC)

Vena contracta je nejužší část regurgitačního jetu při průchodu oblastí regurgitačního ústí.

‍Šířka vena contracta odpovídá průměru regurgitačního ústí a je dobrým semikvantitativním parametrem závažnosti MiR, protože není závislá na plnícím tlaku LK a průtoku.

Vena contracta se měří při pohledu, kdy jsou vidět všechny 3 části jetu. Princip předpokládá, že regurgitační ústí je kruhové a má podobný průměr v kolmých rovinách. Ve skutečnosti mohou mít regurgitační ústí mnoho geometrických tvarů a často je přítomno více než jeden jet. Měření by proto mělo být zprůměrováno z téměř kolmých rovin, obvykle z projekce A4C a A2C, a mělo by být zprůměrováno ze dvou až tří kmitů. 

Měření by mělo provedeno kolmo na proudění a měří se nejužší část bezprostředně nad regurgitačním ústím.

Závažnost regurgitace se odhaduje z průměru VC:

• <3 mm - mírná regurgitace
• >7 mm - těžká regurgitace 

Ústí MR má obvykle kruhový tvar a VCW (šířka vena contracta) přesně odpovídá EROA. Naproti tomu sekundární MR má obvykle ústí eliptického tvaru (nebo ústí ve tvaru štěrbiny), které probíhá podél koaptační linie MV. Eliptický tvar může mít stejný průměr jako kruh, a přesto má mnohem větší plochu než kruh. Hodnota měření VCW je proto při sekundární MR téměř vždy podhodnocena.

Obrázek č. 4 Středně těžká mitrální regurgitace, vena contracta 6 mm - PLAX

c) Konvergence průtoku

Konvergence průtoku je jev, který se projevuje, když tekutina proudí z velké komory menším otvorem fixní rychlostí.

Rychlost proudění se postupně zvyšuje a je největší, když konverguje v nejužší oblasti proudění. Je-li otvor rovinný, kulatý a úzký, má konvergence proudění sférickou geometrii.

Totéž se děje, když se tok krve zrychluje směrem k regurgitačnímu ústí a lze jej barevným dopplerem zobrazit jako soustředné izorychlostní polokoule (rychlost na povrchu každé z polokoulí je stejná) 

Nejmenší polokoule nejblíže k ústí má nejvyšší rychlost. Tento jev je základem metody PISA (Proximal Isovelocity Surface Area), která využívá proximální zónu konvergence toku k měření objemu regurgitace (obrázek č. 5).

Camm A, Luscher T, Serruys P, et al. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press, page 64.

Metoda PISA

Metoda PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) je založena na konvergenci proudění a zachování hmoty. To znamená, že veškerá krev procházející průtokovou konvergencí v LK musí projít také efektivní plochou regurgitačního ústí (EROA) do LS. Toho se využívá k odhadu celkového objemu krve protékající přes EROA. 

Měření PISA se obvykle provádí v projekci A4C, ale PLAX může poskytnout lepší zaměření regurgitačního toku v případech excentrické MR směřující dozadu (ischemická MR, prolaps předního cípu). Pro lepší identifikaci těchto izorychlostních hemisfér snižte rychlost CFD, při které se tok krve srovná (Nyquistův limit), na 30 až 40 cm/s ve směru toku. PISA excentrického proudu by měla být měřena v projekci, ve které je vidět největší poloměr.

Při provádění metody PISA se postupuje ve dvou krocích:

• měření poloměru a výpočet plochy PISA pomocí CFD (barevnu doppler)
• měření rychlosti jetu mitrální regurgitace kontinuálním dopplerem (CWD)

1. Pro měření poloměru (r) od EROA k PISA použijeme hemisféru, kde dochází k "aliasingu" - bod, kde se barva náhle mění z modré nebo červené na turbulentní vícebarevné proudění.
2. Získejte mid-systolický snímek zmrazením (freeze) a měřte od bodu barevného aliasingu až po venu contractu.

Poloměr PISA >1,0 cm svědčí pro těžkou mitrální regurgitaci.

Jakmile máme poloměr, můžeme vypočítat plochu PISA (2πr2). Když tuto plochu vynásobíme rychlostí aliasingu (Val) (cm/s), můžeme získat okamžitý objemový průtok přes PISA = průtok přes EROA.

Objemový průtok (ml/s)= 2πr2* Val

EROA (efektivní plocha regurgitačního ústí - v podstatě velikost "díry" v mitrální chlopni) se nyní odhadne vydělením objemového průtoku regurgitační rychlostí, kterou lze změřit provedením CW Dopplera přes MiR jet. Velikost EROA je kvantitativním parametrem pro hodnocení závažnosti MiR.

EROA = objemový průtok MiR ÷ vrcholová rychlost MiR (cm/s).

EROA (mm2) Mírná MiR = <20 mm2, středně těžká MiR = 20-39 mm2, těžká MiR = >40mm2.

Obrázek č. 6 Středně těžká až těžká mitrální regurgitace, poloměr PISA = 0,8 cm - projekce A4C

Obrázek č. 7 Středně těžká mitrální regurgitace, poloměr PISA=0,6 cm - TEE.

Měření kontinuálním dopplerem (CW)

Při měřením kontinuálním dopplerem (CW) je kurzor umístěn v ústí chlopně.

Dvě nejpoužívanější měření jsou maximální rychlost proudu MiR (MR Vmax) a VTI (Velocity Time Integral). 

Rychlosti (průtoky) směřující od sondy se zobrazují pod základní linií a rychlosti směrem k sondě jsou nad základní linií.

Obrázek č. 8 Těžká mitrální regurgitace, měření Vmax (5,05 m/s) projekce A3C

Obrázek č. 9 Těžká mitrální regurgitace, měření VTI (153,7 cm) a Vmax (5,11 m/s) - projekce A4C

Rychlost jetu mitrální regurgitace

Maximální rychlost jetu představuje okamžitý systolický tlakový gradient mezi LK a LS.

Maximální rychlost MiR jetu při CW Dopplerovském měření se obvykle pohybuje mezi 4 - 6 m/s. To odráží vysoký systolický tlakový gradient mezi LK a LS.

Denzita vln při CW Doppleru

Denzita a rychlost CW dopplerovského signálu lze rovněž použít jako kvalitativní vodítko pro určení závažnosti MiR. Počet krevních buněk (=objem krve) v oblasti vzorku je úměrný denzitě CW signálu. Čím je signál denznejší, tím je MiR obvykle závažnější.

Tvar vlny při CW Doppleru

Tvar vlny rovněž pomáhá určit závažnost MR.

• Trojúhelníkový s vrcholem v časné systole - rychlé vyrovnání tlaku, což svědčí o velmi závažnou, často akutní MR.
• Parabolární - středně těžká MR

Časově-rychlostní integrál (VTI)

VTI je plocha spektrální křivky, která udává, jakou vzdálenost urazí krev během doby toku. 

Po vynásobení EROA měřeným metodou PISA lze vypočítat regurgitační objem (Rvol):

Regurgitační objem = EROA × MR VTI

‍Limitace metody PISA

• Regurgitační ústí je zřídka kulaté. PISA tedy není dokonalá hemisféra.
• Jety, které mají excentrický původ, vykazují PISA, která není hemisférická.
• Výpočet ovlivňuje pohyb anulu během systoly.
• Měření poloměru PISA je obtížné.
• Zarovnání se směrem proudění je někdy nemožné.
• Obvykle je přítomno více jetů.
• Regurgitace je obvykle dynamická. Mid-systolický snímek tedy nemusí být reprezentativní pro MiR.
• Metodu nelze použít u kalcifikovaných a protetických chlopní.

‍Podpůrné parametry hodnotící hemodynamické změny

Jak mitrální regurgitace progreduje do středně těžké/těžké formy, začíná mít vliv na srdeční oddíly a funkci srdce, především na LK a LS. 

Více krve regurgituje do levé síně během systoly a způsobuje objemové a tlakové přetížení. V důsledku toho se zvyšuje preload LK a vede k dilataci, hypertrofii a v konečném důsledku k narušení funkce. To vše má za následek řadu hemodynamických změn, které můžeme identifikovat na TTE. Tyto parametry nám mohou pomoci rozlišit středně těžkou a těžkou MiR.

Související nálezy:

• Dilatace LS
• Dilatace LK
• Zvýšená rychlost mitrálního toku
• Hyperdynamická funkce LK
• Vyklenutí IAS (směrem k RA)
• Dilatované plicní žíly
• Plicní hypertenze

a) Objem levé síně

Vzhledem k tomu, že tlak v LS stoupá s progresí závažnosti MR, je dilatace LS sekundárně způsobená objemovým přetížením, obvyklým nálezem u chronické MR.

Pokud je objem LS normální, můžeme vyloučit chronickou těžkou MR. Jedinou výjimkou je případ, kdy je těžká MR akutní a ještě nedochází k dilataci nebo k nežádoucí remodelaci LS. 

Nadbytek regurgitující krve vstupující do LS může vyvolat progresivní vzestup plicního arteriálního tlaku a významnou dilataci trikuspidálního anulu. 

Objem LS se nejlépe odhaduje pomocí Simpsonovy biplanární metody - obkreslení celého endokardu LS ve dvou na sebe kolmých pohledech, obvykle v apikálním 4dutinové  a apikálním 2dutinové projekci na konci systoly komor (maximální velikost LS).

Obrázek č. 10 Závažné zvětšení obou síní (zejména levé síně), planimetrie - projekce A4C

Obrázek č. 11 Závažné zvětšení levé síně, planimetrie - zobrazení A2C; výpočet LAVI 104,3 cm3/m2.

‍b) Velikost a funkce levé komory

Velikost a funkce levé komory jsou ukazateli závažnosti MiR.

V chronické kompenzované fázi může být pacient asymptomatický a systémový systolický objem je udržován díky zvýšení EF LK (obvykle > 65 %). 

Když se fáze změní v dekompenzovanou (pacient může mít stále malé nebo žádné příznaky), systémový systolický objem se sníží a tlak v LS se výrazně zvýší. Dochází k výraznému poklesu kontraktility LK. Dochází k remodelaci a dilataci LK - to je specifické pro chronickou těžkou MR, ale je to způsobeno i mnoha jinými stavy a mělo by to být považováno za nespecifický nález. Stanovení velikosti LK a systolické funkce pomáhá určit optimální načasování intervence.

Sekundární MiR má odlišnou patofyziologii, protože je důsledkem počátečního onemocnění komor. Dilatace LK a LS je v porovnání se stupněm MiR nepřiměřená. Tlak v LS je často zvýšený navzdory nižšímu regurgitačnímu objemu než u primární MiR.

c) Pulzní doppler toku přes mitrální chlopeň

Na rozdíl od CW Dopplera je PW Doppler schopen analyzovat vlny v daném místě odražené. Toto místo můžete určit posouváním vzorkovacího objemu (SV) podél dopplerovské linie. Tento proces však trvá dlouho a v důsledku toho je maximální rychlost, kterou lze měřit, snížena na přibližně 1,7 m/s (vyšší rychlosti jsou měřeny nesprávně).

PW dopplerovský vzorec toku a rychlost nám mohou pomoci identifikovat pomocné známky závažné MR.

Nejlépe se měří v apikální-dutinové projekci (A4C) s dopplerovskou linií rovnoběžnou se směrem toku.

S progresí závažnosti MR se obvykle objevují vyšší dopředné rychlosti toku během časného diastolického plnění (zvýšená rychlost E) napříč Mi chlopně.

Příznaky závažné mitrální regurgitace:

1. Vlna E je dominantní s vrcholovou rychlostí >1,5 m/s.
2. Zvýšený poměr E/A
3. Zkrácený decelerační čas

Je však důležité si uvědomit, že hyperdynamická cirkulace, mitrální stenóza (i menšího stupně) a diastolická dysfunkce LK mohou také zvýšit amplitudu vlny E.

Obrázek č. 12 Vysoká vrcholová rychlost vlny E (1,62 m/s), zkrácený DTE (166 ms). 

d) Poměr mitrální a aortální VTI (regurgitační index)

Tento index se snadno měří a lze jej použít ke kvantifikaci izolované čisté organické MiR. 

Tato měření se nejlépe provádějí v apikální čtyřdutinové projekci (A4C). 

Sledujte Pulzní doppler mitrálního toku získaný na úrovni okrajů mitrálních cípů. Dále získejte PW doppler aorty na úrovni LVOT a obkreslete jeho plochu. 

Poměr mitrální / aortální VTI:

• > 1,4 - silně svědčí pro závažnou MR
• < 1 - méně závažná MR

e) Obrácení průtoku plicními žilami

V závislosti na závažnosti MR je změněn vzorec plicního žilního průtoku kvůli objemovému a tlakovému přetížení levé síně. Toho lze využít jako dobrého nástroje pro hodnocení závažnosti MR. 

U normálního srdce bez diastolické dysfunkce a chlopenních abnormalit můžeme při použití PW Dopplera na plicních žilách vidět pozitivní systolickou vlnu (S) následovanou menší diastolickou vlnou (D) a vlnou A (vrchol reverzního průtoku).

Jak se s progresí MR zvyšuje tlak v LS, dopředný tok krve z plicních žil během systoly naráží na odpor a můžeme pozorovat pokles rychlosti vlny S (otupení). U těžké MR je tlak v LS tak vysoký, že během systoly vytlačuje krev zpět do žil a způsobuje obrácený systolický plicní tok = vlna S je invertovaná. 

Pokud je vzorkovací objem nasměrován do žíly, do které proudí excentrický proud MR, může být pozorováno jednostranné obrácení plicního průtoku. Proto je lepší provádět měření ve všech možných plicních žilách, zejména při použití TEE.

Jak provádět měření průtoku plicními žilami?

• Apikální 4dutinová projekce
• Objem vzorku Dopplera 1 cm do plicní žíly
• Nedělejte Dopplera v žíle, do které se vlévá regurgitace; v tomto případě se pokuste udělat Doppler více žil.

Obrázek č. 13 Obrácený systolický plicní průtok = S vlna je invertovaná u pacienta s těžkou MR

Obrázek č. 14 Průtok plicní žilou u pacientů s MR a bez MR

Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, et al. European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010 May;11(4):307-32.

Zatímco reverze průtoku je specifická pro těžkou MiR, otupení vlny S není pro diagnózu středně těžké MR dostačující, protože fibrilace a zvýšený tlak v LS z jakékoli příčiny mohou otupit dopředný systolický průtok plicní žilou. Je také méně cenná u sekundární MR, protože nemůžeme vyloučit vliv diastolické dysfunkce. 

Rychlý algoritmus pro vyloučení závažné mitrální regurgitace

Aby MR splňovala kritéria závažnosti bez nutnosti další pokročilé kvantifikace, musí být splněna čtyři nebo více specifických kritérií.

• Kolaps cípu
• VC > 0,7 cm
• Poloměr PISA > 1,0 cm
• Centrální velký jet > 50 % plochy LS
• Dominuje vlna E s vrcholovou rychlostí > 1,5 m/s
• Reverze systolického průtoku plicní žilou
• Zvětšená LK s normální funkcí

Pokud nejsou splněna >4 kritéria, je nutné vypočítat další specifická kritéria v níže uvedené tabulce:

Léčba mitrální regurgitace

1) Primární mitrální regurgitace

U primární MiR, jak bylo uvedeno výše, je přímo postižena část mitrálního chlopenního aparátu. 

U pacientů s akutní závažnou mitrální regurgitací je indikována urgentní operace. V případě ruptury papilárního svalu jako základního onemocnění je obecně vyžadována náhrada chlopně.

2) Chronická sekundární mitrální regurgitace

Algoritmus na obrázku (Obrázek č. 15) níže shrnuje přístup k léčbě podle funkce LK a odpovědi na medikamentózní léčbu

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

Operace

Indikace k operaci u závažné chronické primární mitrální regurgitace jsou uvedeny v následující tabulce.

Operace je indikována především u symptomatických pacientů s těžkou MiR.

EFLK ≤60 % nebo LVESD ≥45 mm, fibrilace síní a systolický tlak v plicnici ≥50 mmHg předpovídají horší pooperační výsledek nezávisle na symptomech, a proto se staly důvodem k operaci u asymptomatických pacientů (obrázek č. 16).

Všeobecně se uznává, že pokud je to možné, dává se přednost odolné plastice chlopně před její náhradou. 

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

Opatrné vyčkávání je bezpečná strategie u asymptomatických pacientů s těžkou primární mitrální regurgitací a žádnou z výše uvedených indikací k operaci.

‍Sekundární mitrální regurgitace

U sekundární MiR jsou chlopenní cípy a šlašinky strukturálně normální a mitrální regurgitace je důsledkem změn geometrie LK. 

Nejčastěji se vyskytuje u dilatačních nebo ischemických kardiomyopatií.

Dilatace anulu u pacientů s chronickou fibrilací síní a zvětšením LS může být rovněž základním mechanismem (obrázek č. 17).

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

Léčba je tedy mnohem komplikovanější a v současné době neexistují důkazy, že intervence sekundární mitrální regurgitace zlepšuje přežití.

Indikace k chirurgickému zákroku jsou uvedeny v tabulce níže (obrázek č. 18):

‍

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

Vyvíjejí se transkatetrové intervence na mitrální chlopni, které korigují MR transseptálním nebo transapikálním přístupem a odstraňují zátěž spojenou s operací na otevřeném hrudníku.

MitraClip

MitraClip je zařízení pro perkutánní rekonstrukci mitrální chlopně u pacientů s těžkou mitrální regurgitací, u nichž je vysoké riziko operace. Pomocí femorálního přístupu se propíchne síňové septum a do LS se zavede řiditelný vodicí katétr. Jakmile je MitraClip ve vyhovující poloze, je obvykle pomocí 2D LVOT projekce monitorováno uchopení cípů, které jsou zachyceny mezi rameny clipu a uchopovačem.

Vhodná skupina pacientů pro použití MitraClipu (obrázek č. 19)

• Těžká mitrální regurgitace (3-4/4) s restrikcí nebo prolapsem chlopenních cípů (Carpentier II-IIIb).
• NYHA ≥ II, předpokládané přežití > 12 měsíců
• Chirurgický zákrok je kontraindikován

Kritéria pro kontraindikaci výkonu

• Silně kalcifikovaná Mi chlopeň nebo revmatické onemocnění srdce
• Předchozí chirurgický nebo perkutánní zákrok na Mi chlopni
• Intolerance duální antiagregační léčby
• Závažná dilatace LK s EF < 25 %

Video č. 19 Implantace Mitraclipu, TEE

‍Video č. 20 Implantace Mitraclipu, 3D TEE

Video č. 21 Implantace Mitraclipu, TEE, barva (reziduální mitrální regurgitace)

Video č. 22 Mitraclip in situ, TEE

Video č. 23 Mitraclip in situ - PLAX

Video č. 24 Mitraclip in situ - PSAX

Video č. 25 Mitraclip in situ - A5C

Video č. 26 Mitraclip in situ - modifikovaná A3C

Tendyne

Tendyne neboli transkatetrová implantace mitrální chlopně je nová metoda určená k implantaci do bijícího srdce přes levou minitorakotomii pomocí transapikálního přístupu.

Vhodní pacienti

• Těžká MiR (3-4/4) jakékoli etiologie
• NYHA ≥ II, předpokládané přežití > 12 měsíců
• Chirurgický zákrok je kontraindikován
• EF LK >30 % a EDD < 70 mm

Pacienti kontraindikování pro tuto metodu:

• Silně kalcifikovaná Mi chlopeň nebo revmatické onemocnění srdce
• Předchozí chirurgický nebo perkutánní zákrok na Mi nebo Ao chlopni
• Významná trikuspidální regurgitace, PASP > 70mmHg
• Intolerance duální antiagregační léčby
• Aneuryzma nebo fibrotické změny hrotu LK

Obrázek č. 20 Tendyne chlopeň

https://www.cardiovascular.abbott/int/en/hcp/products/structural-heart/tendyne-mitral-valve.html

Video č. 27 Chlopně Tendyne in situ - PLAX

Video č. 28 Tendyne in situ - PSAX

Video č. 29 Tendyne in situ - A4C

Video č. 30 Tendyne in situ - subxyfoidální projekce 

Zdroje

1. Patrizio Lancellotti, Christophe Tribouilloy, Andreas Hagendorff, Bogdan A. Popescu, Thor Edvardsen, Luc A. Pierard, Luigi Badano, Jose L. Zamorano, On behalf of the Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging: Thor Edvardsen, Oliver Bruder, Bernard Cosyns, Erwan Donal, Raluca Dulgheru, Maurizio Galderisi, Patrizio Lancellotti, Denisa Muraru, Koen Nieman, Rosa Sicari, Document reviewers: Erwan Donal, Kristina Haugaa, Giovanni La Canna, Julien Magne, Edyta Plonska, Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging, European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 14, Issue 7, July 2013, Pages 611–644, https://doi.org/10.1093/ehjci/jet105
2. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
3. Panupong Jiamsripong, Tadaaki Honda, Christina S. Reuss, R. Todd Hurst, Hari P. Chaliki, Diane E. Grill, Stephen L. Schneck, Rochelle Tyler, Bijoy K. Khandheria, Steven J. Lester, Three methods for evaluation of left atrial volume, European Journal of Echocardiography, Volume 9, Issue 3, May 2008, Pages 351–355, https://doi.org/10.1016/j.euje.2007.05.004
4. https://www.123sonography.com/ebook/quantification-mitral-regurgitation#article_7888
5. Understanding the role of echocardiography in the assessment of mitral valve disease. European Society of Cardiology [online]. Copyright © 2021 European Society of Cardiology. All rights reserved. [cit. 13.07.2021]. Accessible at: https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-16/Understanding-the-role-of-echocardiography-in-the-assessment-of-mitral-valve-disease
6. Carpentier classification of mitral valve regurgitation | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org. Radiopaedia.org, the wiki-based collaborative Radiology resource [online]. Copyright © 2005 [cit. 13.07.2021]. Accessible at: https://radiopaedia.org/articles/carpentier-classification-of-mitral-valve-regurgitation
7. de Groot-de Laat LE, McGhie J, Ren B, Frowijn R, Oei FB, Geleijnse ML. A Modified Echocardiographic Classification of Mitral Valve Regurgitation Mechanism: The Role of Three-dimensional Echocardiography. J Cardiovasc Imaging. 2019;27(3):187-199. doi:10.4250/jcvi.2019.27.e29
8. William H Gaasch, MD, Catherine M Otto, MD,  Susan B Yeon, MD, JD, FACC. Pathophysiology and natural history of chronic mitral regurgitation. www.uptodate.com
9.  Catherine M Otto, MD,  William H Gaasch, MD, Susan B Yeon, MD, JD, FACC. Clinical manifestations and diagnosis of chronic mitral regurgitation. www.uptodate.com
10. Douedi S, Douedi H. Mitral Regurgitation. [Updated 2021 Mar 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553135/
11. Mitral Regurgitation: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. Diseases & Conditions - Medscape Reference [online]. https://emedicine.medscape.com/article/155618-overview#a1
12. Sherif MA, Paranskaya L, Yuecel S, et al. MitraClip step by step; how to simplify the procedure. Neth Heart J. 2017;25(2):125-130. doi:10.1007/s12471-016-0930-7
13.  https://www.cardioserv.net/echo-mr-pisa/
14. https://www.cardioserv.net/echo-mr-color-flow-doppler/
15. https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-16/Understanding-the-role-of-echocardiography-in-the-assessment-of-mitral-valve-disease