Subkostální projekce

Subkostální zobrazení má mnoho výhod, protože zde není žádná kost nebo plicní tkáň, která by bránila zobrazení.

Může být jedinou možnou projekcí u pacientů se špatným parasternálním a/nebo apikálním zobrazením, u pacientů, kteří nemohou být polohováni na levém boku, u pacientů s CHOPN nebo během KPR.

• Pacient leží na zádech (poloha vleže na zádech) s nohama pokrčenýma v kolenou, aby se uvolnila břišní stěna.
• Umístěte sondu pod processus xiphoideus, mírně vpravo od hrudní kosti.
• Požádejte pacienta, aby se nadechl, což umožní přiblížení srdce k sondě a zatlačte sondu dolů s mírným náklonem vpravo od pacienta.

Subkostální projekce umožňuje zobrazit:

• srdce - všechny 4 dutiny
• perikard a perikardiální výpotek
• tloušťku volné stěny pravé komory (PK)
• velké cévy umístěné v břiše
• dolní dutou žílu (IVC)
• horní dutou žílu (SVC)
• jaterní žíly (Hvns)
• břišní aorta

1) Subkostální čtyřdutinový pohled

• Umístěte sondu pod processus xiphoideus, mírně vpravo od hrudní kosti.
• Zatlačte sondu dolů, přičemž sonda směřuje k levému rameni pacienta.
• Indexová značka by měla směřovat doleva (na 3 hodinu).
• Měly by být vidět všechny čtyři srdeční dutiny, přičemž pravostranné oddíly by měly být nahoře. Měla by být zobrazena celá LK s hrotem a AV (aortální chlopeň) by neměla být vidět.
• Tento pohled je důležitý pro defekty interatriálního a interventrikulárního septa.
• Měří se tloušťka volné stěny PK a interventrikulárního septa.
• Je možné vyšetřit pravou síň (PS), trikuspidální chlopeň, pravou komoru (PK), levou síň (LS), Mi chlopeň, a levou komoru (LK), interventrikulární septum (IVS) a interatriální septum (IAS,) zejména pokud je špatná kvalita při jiných zobrazeních.
• Perikardiální výpotek se hodnotí jako separace perikardu a epikardu měřená v centimetrech.

‍Snímek 1 Subkostální čtyřdutinová projekce = ukazatel by měl směřovat doleva (na 3 hodinu).

Video 1 Subkostální čtyřdutinová projekce

Obrázek 2 Anatomie subkostální čtyřdutinové projekce

2) Subkostální projekce v krátké ose

• Chcete-li získat projekci srdce v krátké ose, otočte sondu ze subkostálního čtyřdutinového zobrazení o 90° proti směru hodinových ručiček.
• Značka nyní směřuje k hlavě pacienta (12 hodin).
• Pohledy v krátké ose lze získat v různých úrovních posunutím sondy doprava (bazální segmenty) a doleva (komorové segmenty). Je to užitečná alternativa pro pacienty s nedostatečnými okny PSAX.

a) Subkostální SAX v úrovni Ao chlopně a RVOT (výtokový trakt pravé komory)

• Zobrazí se aortální chlopeň, RVOT, plicní chlopeň a kmen plicnice
• Lze hodnotit strukturu a funkci Ao chlopně
• Hodnotí se struktura a průtok přes RVOT, Pu chlopeň a hlavní kmen plicnice, pokud jsou vidět

‍b) Subkostální SAX levé komory srdeční

• Proskenujte sondou celou LK a její hrot, abyste posoudili funkci a rozměry LK.
• Subkostální SAX je alternativním oknem u jedinců s obtížným parasternálním a apikálním oknem pro kompletní posouzení funkce LK.
• V tomto zobrazení lze hodnotit morfologii a funkci mitrální chlopně.

‍‍Video 2 Subkostální SAX (bazální část LK)

Video 3 Subkostální SAX (apikální část LK)

3) Subkostální zobrazení dolní duté žíly

• Ze subkostálního čtyřdutinového pohledu otočte sondu o 90° proti směru hodinových ručiček, přičemž udržujte PS na obraze.
• Marker směřuje k hlavě pacienta (12 hodin).
• Získáte pohled na dolní dutou žílu v dlouhé ose, jak vstupuje do PS.
• Jaterní žíly, které ústí do dolní duté žíly, jsou vidět pod bránicí.

Obrázek 3 Subkostální pohled na dolní dutou žílu = ukazatel by měl směřovat k hlavě pacienta (12 hodin).

Obrázek 4 Subkostální anatomie dolní duté žíly

Průměr dolní duté žíly

• Měření by mělo být provedeno 1-2 cm od spojnice IVC a pravé síně.
• Měření by mělo být provedeno kolmo na dlouhou osu IVC.
• Průměr IVC se během dechového cyklu mění, při normálním centrálním žilním tlaku se zpravidla zmenší o > 50 % svého výdechového průměru. 

Video 4 Změny průměru dolní duté žíly při dýchání = kolabuje na >50 %.

‍Video 5 Změna průměru dilatované dolní duté žíly při dýchání = kolaps < 50 %

Video 6 Změna průměru dilatované dolní duté žíly s dýcháním = vůbec nekolabuje

• Průměr IVC by měl být měřen v jeho maximálním rozměru, obvykle na konci výdechu.
• Je třeba provést dostatečně dlouhý záznam, aby bylo možné tuto změnu průměru pozorovat.
• Pokud není kolaps patrný, pacient je poučen, aby provedl rychlý inspirační "sniff" pro významnou změnu nitrohrudního tlaku. 

‍Obrázek 5 Měření dolní duté žíly, nerozšířená IVC (15 mm)= měření by mělo být provedeno 1-2 cm od spojnice IVC a pravé síně‍.

‍Obrázek 6 Z těchto měření lze odvodit tlak v pravé síni.

Převzato z: Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V. (2015). Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. JASE, 28(1), 1-53.

Průtok jaterními žilami

• Vidíme jaterní žíly ústící do IVC.
• Průtok jaterními žilami je silně ovlivněn dýcháním, což ztěžuje jeho zachycení při pohybu vzorkovacího objemu vzorku mimo lumen žíly, a proto by měl být zprůměrován ze 3 tepů.
• Toto měření je dalším nástrojem pro klasifikaci závažnosti trikuspidální regurgitace.

Obrázek 7 PW Doppler průtoku jaterní žilou - je vidět systolický obracení průtoku s přítomnými pozitivními S vlnami

Břišní aorta

• Břišní aortu lze zobrazit z modifikovaného subkostálního pohledu.
• Otáčejte sondou proti směru hodinových ručiček od pohledu na IVC, dokud neuvidíte břišní aortu vlevo od dolní duté žíly.
• Odlišení aorty od duté žíly lze provést zhodnocením systolických pulzací aorty pomocí PW dopplera, které jsou obvykle snadno rozpoznatelné.
• Lze hodnotit ateromatózní změny a aneuryzmata proximální břišní aorty nebo intimální pláty či aortální disekci.

Video 7 Pohled na břišní aortu

Obrázek 8 Pulzní dopplerovské zobrazení potvrzující zobrazení aorty descendens

Obrázek 9 Normální průměr aorty descendens = 18 mm

Zdroje

1. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang W, Voigt JU. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jan;28(1):1-39.e14. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003. PMID: 25559473.
2. Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, Canaday B, Finstuen JA, Foster MC, Horton K, Ogunyankin KO, Palma RA, Velazquez EJ. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jan;32(1):1-64. doi: 10.1016/j.echo.2018.06.004. Epub 2018 Oct 1. PMID: 30282592.
3. Ayan R Patel, MD (2021). Transthoracic echocardiography: Normal cardiac anatomy and tomographic views. In I. Susan B Yeon, MD, JD, FACC (Ed.), UpToDate. Retrieved August 4, 2021 from www.uptodate.com
4. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2020). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
5. Otto, C. M. (2018). Textbook of clinical echocardiography. 
6. University Health Network. (2018). TTE Standard Views: Virtual Transthoracic Echocardiography, TTE, PIE, Toronto General Hospital Department of Anesthesia, FOCUS, FATE, Standard Views. Virtual Transthoracic Echocardiography. http://pie.med.utoronto.ca/tte/TTE_content/standardviews.html#introduction
7. Judith Buckland, MBA, RDCS, FASE, C. (2019, November 13). How to Estimate Right Atrial Pressure (RAP). Cardioserv. https://www.cardioserv.net/how-to-estimate-right-atrial-pressure/