Trikuspidální regurgitace

Etiologie

Mírná trikuspidální regurgitace (TR) je běžným nálezem, který se často objevuje při echokardiografickém vyšetření u zdravých osob (85-90 %).

Většinou je asymptomatická, při fyzikálním vyšetření není snadno slyšitelná a je považována za benigní. Středně těžká a těžká TR je spojena se špatnou prognózou.

Etiologii trikuspidální regurgitace lze rozdělit do 2 skupin: 

1) Funkční nebo sekundární TR je nejčastější příčinou TR a je charakterizována poruchou koaptace chlopně vzniklé sekundárně v důsledku dilatace anulu a tlakového a/nebo objemového přetížení pravé komory v přítomnosti strukturálně normálních cípů.

Tlakové přetížení je nejčastěji způsobeno:

• sekundární plicní hypertenze v důsledku levostranného srdečního selhání
• cor pulmonale 
• primární plicní hypertenze
• objemovým přetížením komor v souvislosti s defekty síňového septa
• vlastní onemocnění pravé komory PK - ischemického původu nebo kardiomyopatie

2) Primární nebo organická TR se strukturálně změněnými cípy chlopně.

Možné příčiny:

• infekční endokarditida - zejména u i.v. uživatelů drog
• revmatické onemocnění srdce (komisurální fúze, zkrácení a retrakce cípů a šlašinek)
• iatrogenní poškození chlopně - kardiochirurgické operace, biopsie, zavádění katetrů
• myxomatózní onemocnění
• karcinoidový syndrom (chybějící komisurální fúze, ztluštělá chlopeň s výrazně omezeným pohybem během srdečního cyklu)
• endomyokardiální fibróza 
• Ebsteinova anomálie nebo vrozené vady

Patofyziologie

• TR vyvolává dilataci pravé komory a síní, které mají tendenci zvětšovat dilataci anulu, což je klíčový nález u funkční TR. 
• S progresí se snižuje poddajnost síní a zvýšený tlak v síni se přenáší do systémových žil.
• Těžká TR může také vyvolat komorovou interdependenci a snížení pravostranného systolického objemu i preloadu levé komory (LK).

Obrázek č. 1 Možné příčiny funkční TR

Badano LP, Muraru D, Enriquez-Sarano M. Assessment of functional tricuspid regurgitation, EHJ, Volume 34, Issue 25, 1 July 2013, Pages 1875–1885.‍

Funkční klasifikace TR se obvykle hodnotí pomocí Carpentierovy klasifikace:

Typ 1 - normální pohyblivost cípů

• převážně způsobený dilatací anulu, vzácně perforací cípu sekundárně při infekční endokarditidě nebo iatrogenní komplikaci

Typ 2 - prolaps trikuspidální chlopně

• prolaps jednoho nebo více cípů
• cípy TV vykazují disproporční vyklenutí do pravé síně

Typ 3 - omezený pohyb cípů

• Dochází ke snížené exkurzi jednoho nebo více cípů chlopně
• důsledek revmatického onemocnění, toxické valvulopatie nebo významné kalcifikace

Příznaky

I těžká TR může být po dlouhou dobu dobře tolerována. Nejčastěji se zjistí při echokardiografickém vyšetření prováděném z jiného důvodu.

Většina příznaků souvisí s přidruženým pravostranným srdečním selháním a je závislá na zátěži.

• dušnost a únava
• pravostranná kongesce - edémy, ascites
• hepatomegalie, hepatojugulární reflux, zvýšená náplň krčních žil, holosystolický šelest.
• dyspepsie, anorexie, hubnutí - pozdější stádia 
• EKG - častá je FiS a neúplný RBBB

Echokardiografie u trikuspidální regurgitace

Echokardiografie je základní zobrazovací metodou pro diagnostiku a hodnocení závažnosti trikuspidální regurgitace.

Obrázek č. 2 Parametry měřené pomocí transtorakální echokardiografie

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

1) Morfologie trikuspidální chlopně

Anatomie trikuspidální chlopně je podobná mitrální chlopni, ale má větší variabilitu. Skládá se ze 3 cípů, anulu, chordae tendineae - šlašinek, PK a papilárních svalů. Trikuspidální chlopeň se nachází mezi PS a PK a je umístěna v mírně apikálnější poloze než mitrální chlopeň.

Trikuspidální chlopeň se nejlépe zobrazuje pomocí:

• PLAX vtok do PK
• PSAX na úrovni aortální chlopně
• apikální čtyřdutinová projekce
• subkostální projekce
• TEE - 4dutinová projekce v úhlu 0 stupňů v bazální transezofageální oblasti a ezofagogastrické junkci.

Pomocí těchto parametrů lze hodnotit morfologii sekundární TR:

Systolic tenting area = plocha mezi trikuspidálním anulem a tělem trikuspidálního cípu. Plocha >1cm2 je spojena s těžkou TR.

Koaptační vzdálenost = vzdálenost mezi rovinou trikuspidálního anulu a bodem koaptace měřená v apikální 4dutinové projekci uprostřed systoly.

Obrázek č. 3 Vliv plochy tentingu na ERO (efektivní plocha regurgitačního ústí) 

Bigi R, Cortigiani L, Bovenzi F, Fiorentini C. Assessing functional mitral regurgitation with exercise echocardiography: rationale and clinical applications. Cardiovasc Ultrasound. 2009 Dec 14;7:57.

Anulus není planární, ale má sedlovitý eliptický tvar.

Normální průměr anulu je 28+5 mm v A4C, významná dilatace začíná při 21 mm/m2 (>35 mm) v diastole.

Zřídkakdy je možné zobrazit všechny tři cípy najednou pomocí 2D ECHO.

3D TTE v reálném čase dokáže zobrazit celou chlopeň v PSAX projekci a pomáhá pochopit morfologii a základní patofyziologii TR.

‍TEE se používá k zobrazení vegetací vzniklých při endokarditidě, infekcích žilních katétrů, elektrod kardiostimulátoru a při traumatických rupturách.

Obrázek č. 4 Anatomie trikuspidální chlopně

Taramasso M, Pozzoli A, Basso C, et al. Compare and contrast tricuspid and mitral valve anatomy: interventional perspectives for transcatheter tricuspid valve therapies. EuroIntervention. 2018 Mar 20;13(16):1889-1898.

‍Video č. 1 Nekoaptace cípů vedoucí k masivní trikuspidální regurgitaci, projekce A4C.  

Obrázek č. 5 A4C zvětšená projekce na pravé srdce a TR chlopeň - měření mezery (tzv. gapy) mezi cípy trikuspidální chlopně dosahující 13 mm, všimněte si také výrazně zvětšené pravé síně (plocha 32,00 cm2)

‍Video č. 2 3D zobrazení nekoaptabilní trikuspidální chlopně - 3D zobrazení trikuspidální chlopně nám umožňuje lépe si představit anatomii, velikost a geometrii chlopně. Je nepostradatelnou součástí echokardiografického hodnocení TR před chirurgickými nebo transkatetrovými intervenčními výkony. Znázorňuje vztah mezi aparátem trikuspidální chlopně a okolními srdečními strukturami. Níže je vidět plocha regurgitačního ústí, kterou v centru vytvářejí nekoaptující cípy. 

Obrázek č. 6 Rozšířený trikusidální anulus (měřeno v místech úponu Tri cípů) - 41 mm - vedoucí k trikuspidální regurgitaci (projekce A4C)

2) Barevný dopplerovský jet (CFD)

Barevný Doppler je dobrou metodou pro detekci přítomnosti regurgitace, ale neměl by se sám o sobě používat ke kvantifikaci závažnosti TR.

Algoritmus je podobný hodnocení mitrální regurgitace, ale parametry jsou méně propracované. 

CFD nám poskytuje informace o přítomnosti, velikosti a umístění jetu. Můžeme určit původ jetu, jeho šířku a délku a konvergenci proudu do regurgitačního ústí. Každý jet vypadá jinak a může být přítomno více než jeden jet.

Existují 3 důležitá místa regurgitačního jetu:

• oblast barevného jetu - rozšíření jetu uvnitř PS
• vena contracta - nejužší část jetu v regurgitačním ústí.
• konvergence proudu na komorovém povrchu cípů (PISA).

a) Oblast barevného jetu

Základním principem je, že větší závažnost TR má za následek větší jet uvnitř PS.

Jet by měl být zobrazen ve všech projekcích, ve kterých je viditelný.

Velký excentrický jet přiléhající, vířící a dosahující k zadní stěně PS svědčí pro těžkou TR.

b) Vena contracta (VC)

Vena contracta je nejužší část regurgitačního jetu při průchodu regurgitačního ústí.

‍Šířka veny contracty odpovídá průměru regurgitačního ústí a je dobrým semikvantitativním parametrem závažnosti TR.

Měření se obvykle provádí v projekci A4C se stejným nastavením jako u MR a mělo by se zprůměrovat ze dvou až tří tepů. 

Ultrazvukový paprsek by měl být kolmý na průtok a měří se nejužší část bezprostředně nad regurgitačním ústím.

Závažnost regurgitace se odhaduje z průměru VC:

• ≥ 7 mm definuje těžkou TR
• < 6 mm naznačuje mírnou až středně těžkou TR, ale nižší hodnoty jsou obtížně interpretovatelné.

Obrázek č. 7 Měření vena contracta u těžké TR (10 mm), projekce A4C upravená na pravé srdce.

c) Konvergence průtoku

Průtoková konvergence je jev, který pozorujeme, když tekutina proudí z komory menším otvorem fixní rychlostí. Rychlost proudění se postupně zvyšuje a je největší, když konverguje v nejužší oblasti proudění. (Více o této metodě v části Mitrální regurgitace).

Tato metoda předpokládá, že ústí je kruhové, což však u většiny sekundárních TR neplatí.

Často nejsou vidět všechny části jetu a jety jsou excentrické. To vede k velkému podhodnocení závažnosti TR. 

Jak se měří?

Měření PISA se obvykle provádí v projekci A4C, ale lze použít i PSAX nebo PLAX. Snižte hloubku zobrazení a Nyquistův limit na 15-40 cm/s. Poloměr PISA se měří v polovině systoly pomocí první aliasingové hemisféry. 

Dále se odhadne EROA (efektivní plocha regurgitačního ústí - v podstatě velikost "díry") vydělením okamžitého objemového průtoku přes PISA regurgitační rychlostí, kterou lze změřit provedením CW Dopplera na TR jetu.

EROA ≥40 mm2 nebo regurgitační objem (RVol) ≥45 ml svědčí o závažné TR.

Video č. 3 - Těžká excentrická TR zobrazená pomocí barevného dopplerovského vyšetření, projekce A4C 

Video č. 4 Masivní trikuspidální regurgitace, projekce A4C

Video č. 5 Těžká trikuspidální regurgitace, projekce PSAX na úrovni aortální chlopně - excentrický regurgitační jet směřující proti interatriálnímu septu. 

Video č. 6 Trikuspidální regurgitace, velký centrální regurgitační jet v modifikované PLAX projekci

3) Pulzní Doppler - dopředná rychlost trikuspidálního toku

Pulzní Doppler (PW) je schopen analyzovat vlny zaznamenáné z určitého místa. Díky tomu můžeme měřit objemy krve proudící v určitých částech srdce umístěním Dopplerovské linie - vzorkovacího objemu.

Jak se měří?

Toto dopplerovské měření se nejlépe měří v apikální projekci (A4C) s dopplerovskou linií rovnoběžnou se směrem proudění na vrcholech trikuspidálních cípů. 

Podobně jako u MR ovlivní závažnost TR časné diastolické plnění trikuspidální chlopně (rychlost E). Rychlost trikuspidální vlny E se zvyšuje se závažností TR. 

Dominantní vlna E s vrcholovou rychlostí > 1 m/s svědčí o závažné TR.

4) Kontinuální doppler jet trikuspidální regurgitace

CW doppler nám umožňuje měřit rychlosti napříč ústím trikuspidální chlopně.

Rychlost jetu trikuspidální regurgitace odráží tlakový gradient mezi PK a pravou síní v průběhu celé systoly. 

‍Pro získání adekvátního signálu použijte apikální čtyřdutinovou projekci optimalizovanou pro pravou komoru a barevný doppler k lokalizaci vena contracta.

a) Denzita vln při CW doppleru

Denzita signálu CW Dopplera je úměrná počtu krvinek (=objem krve) v oblasti měření.

Čím je signál denznejší, tím je TR obvykle závažnější. Slabý CW dopplerovský signál pak svědčí pro mírnou TR. 

b) Tvar vlny CW doppleru

Tvar křivky také pomáhá identifikovat závažnost TR.

• zkrácená/zaříznutá vlna s trojúhelníkovou konturou a časným vrcholem rychlosti ("blunt") - ukazuje na zvýšený tlak v PS nebo velkou regurgitační tlakovou vlnu v důsledku závažné TR
• dechová variabilita - snížení rychlosti TR při nádechu naznačuje zvýšený tlak v PS

Rychlost jetu TR neposkytuje specifické informace o závažnosti TR. S postupující závažností TR se tlakový rozdíl mezi PK a PS téměř vyrovnává a i masivní TR může mít nízkou rychlost jetu (~2 m/s). Naopak mírná TR může být spojena s vysokou rychlostí jetu, pokud je přítomna plicní hypertenze!

Obrázek č. 8 CW dopplerovské měření středně těžké/těžké TR, projekce A4C - všimněte si denzního signálu a tupého trojúhelníkového tvaru CW signálu (vrcholová rychlost 2,43 m/s).

Obrázek č. 9 CW dopplerovské měření jetu těžké TR, projekce PSAX - denzní signál a trojúhelníkový tvar CW spektra. Vrcholová rychlost 3,48 m/s.

5) Průtok jaterními žilami 

Dalším nástrojem pro klasifikaci TR je PW dopplerovské měření průtoku jaterními žilami (senzitivita 80 %).

Se zvyšující se závažností TR stoupá tlak v PS a propaguje se zpět do žilního systému, což vede k dilataci dolní duté žíly (> 2,1 cm) a k obrácení systolického průtoku v jaterních žilách.

Jak se měří?

Použijte subkostální projekci a umístěte vzorkovací objem (kurzor) do jaterní žíly. Tímto způsobem se jaterní žíly zobrazí paralelně s dopplerovskou linií. Jaterní průtok je silně ovlivněn dýcháním, což znesnadňuje jeho zachycení při pohybu vzorkovacího objemu mimo lumen žíly, a proto by měl být zprůměrován ze 3 tepů.

Za normálních podmínek se průtokový vzorec skládá z anterográdní systolické vlny (S), anterográdní diastolické vlny (D) a retrográdní vlny A způsobené kontrakcí síní s poměrně nízkou rychlostí (0,5-0,8 m/s).

V případě těžké TR dochází k reverzi systolického toku a vlna S se objevuje nad linií.

‍Video č. 7 Dilatovaná dolní dutá žíla v důsledku masivní TR (nekolabující při dýchání)

Video č. 8 Dilatovaná dolní dutá žíla a jaterní žíly s barevným dopplerem - zobrazuje se turbulentní a reverzní proudění v žilách.

Obrázek č. 10 PW Doppler toku jaterními žilami - je vidět systolický reverzní tok s přítomnými pozitivními S vlnami

6) Funkce a rozměry PK

TR vede k dilataci a dysfunkci PK, zvětšení PS a dále k dilataci trikuspidálního prstence a tetheringu. Proto je důležité vždy posoudit rozměry a funkci PK. 

Se zvyšujícím se diastolickým tlakem v PK může mít levá komora při zobrazení PSAX tvar písmene D (D shape), protože se septum vyklenuje směrem k LK. Tato vzájemná závislost komor může zmenšovat objem LK, což způsobuje omezené plnění LK a zvýšení diastolického tlaku LK a PAP.

Obrázek č. 11 Čtyři příklady různých stupňů TR

Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Jul;14(7):611-44.

Intervence

Léčba TR je založena na příčině, přítomnosti a rozsahu symptomů a příznaků srdečního selhání, závažnosti TR a přítomnosti a rozsahu přidružených abnormalit, včetně plicní hypertenze, dilatace trikuspidálního anulu a na dalších chlopenních onemocněních. 

1) Farmakoterapie

Je omezená a obecně symptomatická. Ke snížení městnání se obvykle používají diuretika. Pokud je to možné, je třeba identifikovat a léčit základní příčinu funkční TR. Pokud je současně přítomna těžká plicní hypertenze, lze použít léky snižující tlak v plicnici nebo plicní cévní rezistenci.

2) Chirurgická léčba

Měla by být provedena dříve, než pravá komora dosáhne ireverzibilní dysfunkce.

Pacienti s TR jsou obvykle starší a trpí četnými komorbiditami, což z operace na otevřeném srdci činí vysoce rizikový zákrok.

Indikace se obvykle zvažuje v době chirurgické korekce levostranných chlopenních lézí, protože nezvyšuje operační riziko a zajišťuje zlepšení funkčního stavu a reverzní remodelaci RV.

U závažné primární trikuspidální regurgitace se operace doporučuje i u asymptomatických pacientů se známkami progresivní dilatace PK nebo poklesu funkce PK. 

U funkční/sekundární TR se dává přednost plastice chlopně před její náhradou, protože se obecně předpokládá, že dlouhodobé výsledky trikuspidální anuloplastiky jsou lepší než výsledky dosažené po náhradě chlopně, ať už mechanickými, nebo bioprotetickými implantáty. 

Nejpoužívanější metodou u pacientů s vhodnou anatomií, zachovalou funkcí pravé komory a přijatelným operačním rizikem je "ring" anuloplastika, nejlépe s protetickými kroužky.

V současné době spočívá v implantaci menšího prstence (rigidního, polotuhého, flexibilního) nebo flexibilního pásku s cílem zmenšit dilataci anulu (obrázek č. 12).

Tornos Mas P, Rodríguez-Palomares JF, Antunes MJ. Secondary tricuspid valve regurgitation: a forgotten entity. Heart. 2015 Nov;101(22):1840-8.

Kompletní náhrada trikuspidální chlopně (TVR) by měla být zvážena, pokud jsou výrazně poškozeny cípy TCH a anulus je výrazně dilatován.

TVR má velmi vysokou operační mortalitu (7-40 %) a desetileté přežití 37-58 %.

‍Výměna chlopně se obvykle provádí současně s operací levostranné srdeční chlopně.

Obrázek č. 13 Indikace k chirurgické léčbě trikuspidální regurgitace

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

3) Možnosti transkatetrové léčby

V současné době máme k dispozici různé skupiny katetrů rozdělené podle mechanismu účinku na katetry pro anuloplastiku, koaptační katetry a katetry pro implantaci heterotopické chlopně.  

Obrázek č. 14 Možnosti léčby trikuspidální chlopně

Asmarats L, Puri R, Latib A, Navia JL, Rodés-Cabau J. Transcatheter Tricuspid Valve Interventions: Landscape, Challenges, and Future Directions. J Am Coll Cardiol. 2018 Jun 26;71(25):2935-2956.

Technika TriClip je nejčastěji používanou technikou perkutánní léčby TR. Je založena na stejném principu jako MitraClip používaný na MV (obrázek č. 15).

Úspěšná implantace TriClipu byla spojena se sníženou mortalitou a menším počtem opakovaných hospitalizací pro srdeční selhání.

Zákrok je v tuto chvíli indikován u pacientů, kteří mají významnou trikuspidální regurgitaci (4/4) nebo středně těžkou TR s dilatací anulu >40 mm (3/4) na TTE/TEE.

Vhodná skupina pacientů

• pacienti s vysokým operačním rizikem - starší pacienti s významnými komorbiditami (CKD, CHOPN,..).
• NYHA klasifikace III-IV, závislí na diureticích
• opakované hospitalizace pro pravostranné srdeční selhání

Vhodné echokardiografické nálezy

• sekundární TR bez strukturálních lézí cípů, koaptační defekt (ideálně < 4 mm)
• dobrá viditelnost TTE a TEE pro navigaci během intervence
• zachovaná nebo částečná pohyblivost cípů, mírná dilatace prstence
• normální funkce PK

Kontraindikace

• významná plicní hypertenze (sPAP > 60 mmHg na TTE)
• fixovaná těžká prekapilární plicní hypertenze (při pravostranné katetrizaci)
• středně těžká až těžká mitrální regurgitace (>3/4)
• předchozí intervence na TCH (chirurgická nebo perkutánní)
• aktivní infekční endokarditida, revmatické onemocnění srdce
• nepříznivá poloha elektrody ICD/CS - klip nelze umístit
• těhotenství

Video č. 9 Uvolnění zařízení TriClip, kontrola polohy skiaskopicky.

‍Video č. 10 TriClip in situ (A4C)

‍Obrázek č. 16 Management TR

Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021 Aug 28:ehab395. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395. Epub ahead of print. PMID: 34453165.

Zdroje

1. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
2. Alec Vahanian, Friedhelm Beyersdorf, Fabien Praz, Milan Milojevic, Stephan Baldus, Johann Bauersachs, Davide Capodanno, Lenard Conradi, Michele De Bonis, Ruggero De Paulis, Victoria Delgado, Nick Freemantle, Martine Gilard, Kristina H Haugaa, Anders Jeppsson, Peter Jüni, Luc Pierard, Bernard D Prendergast, J Rafael Sádaba, Christophe Tribouilloy, Wojtek Wojakowski, ESC/EACTS Scientific Document Group, 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, 2021;, ehab395, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
3. Patrizio Lancellotti, Christophe Tribouilloy, Andreas Hagendorff, Bogdan A. Popescu, Thor Edvardsen, Luc A. Pierard, Luigi Badano, Jose L. Zamorano, On behalf of the Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging: Thor Edvardsen, Oliver Bruder, Bernard Cosyns, Erwan Donal, Raluca Dulgheru, Maurizio Galderisi, Patrizio Lancellotti, Denisa Muraru, Koen Nieman, Rosa Sicari, Document reviewers: Erwan Donal, Kristina Haugaa, Giovanni La Canna, Julien Magne, Edyta Plonska, Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging, European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 14, Issue 7, July 2013, Pages 611–644, https://doi.org/10.1093/ehjci/jet105
4. Luigi P. Badano, Denisa Muraru, Maurice Enriquez-Sarano, Assessment of functional tricuspid regurgitation, European Heart Journal, Volume 34, Issue 25, 1 July 2013, Pages 1875–1885, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs474
5. https://www.prnewswire.com/news-releases/abbotts-triclip-becomes-first-device-of-its-kind-to-receive-ce-mark-for-minimally-invasive-tricuspid-valve-repair-301038077.html
6. https://www.cardioserv.net/hepatic_vein_right_heart/
7. Treatment options for severe functional tricuspid regurgitation: indications, techniques and current challenges. European Society of Cardiology [online]. Copyright © 2021 European Society of Cardiology. All rights reserved. [cit. 27.07.2021]. Accessible at: https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-16/Treatment-options-for-severe-functional-tricuspid-regurgitation-indications-techniques-and-current-challenges
8. Tornos Mas P, Rodríguez-Palomares JF, Antunes MJ Curriculum topic: Valvular heart diseases
9. Secondary tricuspid valve regurgitation: a forgotten entity. Heart 2015;101:1840-1848.
10. https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/management-and-prognosis-of-tricuspid-regurgitation?search=tricuspid%20regurgitation%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
11. https://www.123sonography.com/ebook/spectral-doppler