Zobrazení v parasternální dlouhé ose (PLAX)

Jak ji získat?

Parasternální zobrazení v dlouhé ose (PLAX) je obvykle prvním zobrazením, které se používá na začátku vyšetření. Pacient je uložen do polohy na levém boku, leží na levé straně s rukou schovanou pod hlavou.

• Sondu umístěte do 3. nebo 4. mezižeberního prostoru na levou parasternální hranici.
• Značka by měla směřovat k pravému rameni pacienta v poloze na 9-10 hodinách.
• Levá komora by se měla jevit kolmo k USG paprsku. U většiny pacientů není na PLAXu vidět hrot, proto je třeba výskyt "falešného hrotu" eliminovat nakloněním, skloněním nebo otočením sondy. 
• Pokud není LK dostatečně horizontální, zkuste se přesunout do vyššího parasternálního okna nebo pacienta více naklonit na levý bok.
• Umístěte mitrální chlopeň (MV) a aortální chlopeň (AoV) do středu obrazu nakloněním sondy směrem od hrudní kosti a otočením sondy zajistěte, aby se atrioventrikulární (AV) cípy jevily symetricky.

Co se zobrazuje při PLAX? : Levá síň, mitrální chlopeň, levá komora, výtokový trakt levé komory, aortální chlopeň, pravá komora, interventrikulární septum.

‍Obrázek 1 PLAX - marker by měl směřovat k pravému rameni pacienta v poloze 9-10 hodin.

‍Video 1 Normální PLAX zobrazení

Obrázek 2 Anatomie v pohledu PLAX

Dvourozměrná měření 

Pro lineární měření levé komory, průměru RVOT, průměru LS a měření aortálního anulu a vzestupné aorty by se mělo používat zobrazení PLAX.

Rutinní lineární měření v M-módu pro kvantifikaci se nedoporučuje!

1) Měření levé komory

Tloušťka stěny a vnitřní průměr LK se měří v PLAXu během enddiastoly, průměr LK i během endsystoly. 

Konec diastoly = první videosnímek bezprostředně po uzavření mitrálního cípu nebo může být identifikován jako vrchol vlny R na EKG.

Konec systoly = obvykle snímek předcházející počátečnímu časnému diastolickému otevření mitrální chlopně nebo snímek po uzavření aortální chlopně, získaný při nejmenším rozměru dutiny LK. Na EKG identifikována na konci vlny T.

Dbejte na to, abyste zahrnuli pouze kompaktní myokard a vyhnuli se papilárnímu svalu, aparátu MV a septomarginální trabekulaci.

Vnitřní průměr LK (LVID)

Průměr se měří bezprostředně pod špičkami cípů mitrální chlopně, kolmo na podélnou osu LK. Umístěte kaliper na vnitřní okraj IVS a protáhněte linii až ke kompaktnímu myokardu zadní stěny.

Pokud je přítomno izolované zesílení bazálního septa (septální výduť - septal bulge, esovité septum), je třeba měření posunout směrem k vrcholu LK těsně za septální výduť, aby nedošlo k nadhodnocení hmotnosti LK.

Koncový diastolický průměr LK (LVEDD) 

• Od vnitřního okraje k vnitřnímu okraji, kolmo na dlouhou osu LK, na úrovni nebo bezprostředně pod úrovní hrotů cípů mitrální chlopně. 
• Provádí se na konci diastoly (největší rozměry/objem LK).

Endsystolický průměr LK (LVESD) 

• Od vnitřního okraje k vnitřnímu okraji, kolmo na dlouhou osu LK, v úrovni nebo bezprostředně pod úrovní hrotů cípů mitrální chlopně. 
• Provádí se na konci systoly

Obrázek 3 Správné měření vnitřních průměrů

2) Tloušťka stěny LK

Interventrikulární septum (IVSd) a zadní stěna (PWd) by měly být měřeny na konci diastoly ve stejném čase a poloze jako LVEDD. Toto měření lze opakovat na konci systoly.

IVSd

• Měření na konci diastoly
• Zahrnuje pouze kompaktní tkáň, vyhněte se trabekulám PK, TV aparátu nebo přítomnému "moderator bandu".
• Umístěte kaliper v místě, kde se PK setkává s kompaktním septem, a rozšiřte jej až k vnitřnímu okraji dutiny LK.

PWd

• Měření na konci diastoly
• Umístěte kaliper na hranici LK s kompaktním myokardem a rozšiřte jej k rozhraní zadní stěny LK a perikardu. 
• Vyhněte se aparátu MV - postupujte kousek po kousku, abyste odlišili PW od papilárních svalů, chordae tendineae a cípů.

‍Obrázek 4 Normální enddiastolický průměr LK, průměr interventrikulárního septa a průměr inferolaterální stěny

Obrázek 5 Normální end-systolický průměr LK (LVESD)

3) RVOT

Průměr RVOT v PLAX (proximální část RVOT)

• Měření na konci diastoly
• Umístěte kaliper na vnitřní okraj přední stěny PK a rozšiřte jej až ke spojnici mezi IVS a aortální chlopní.

Obrázek 6 Průměr RVOT v PLAXu

4) Měření LVOT a aorty

Obrázek 7 Průměry kořene aorty a vzestupné aorty

Pro optimální vizualizaci výtokového traktu LK (LVOT) a aortální chlopně s vizualizací míst uložení cípů Ao chlopně (anulu) použijte funkci zoomu v zobrazení PLAX.

‍Oba cípy MV a 2 ze 3 aortálních cípů by měly být viditelné v dobré kvalitě.

a) Průměr LVOT

• PLAX se zvětšením na LVOT a Ao chlopeň
• Měření uprostřed systoly = maximální otevření Ao chlopně
• Linie kaliperu by měla být rovnoběžná s aortální chlopní, umístěná přibližně 3-10 mm pod aortálním anulem.
• Od vnitřního okraje k vnitřnímu okraji.

Obrázek 8 Normální měření LVOT uprostřed systoly

b) Měření aorty

V zobrazení PLAX jsou provedena 4 měření rozměrů Ao chlopně a vzestupné aorty a všechna jsou provedena kolmo na dlouhou osu aorty v jejich největším rozměru. 

• Pokuste se posunout sondu o 1-2 meziprostory výše nebo změnit polohu pacienta, abyste získali kompletní zobrazení ascendentní aorty.
• Zastavte snímek a přejděte na snímek s uzavřenou Ao chlopní a zkontrolujte, zda je kvalita snímku vhodná pro měření. 
• K měření rozměrů aorty lze použít dva přístupy:
• metoda od vnitřního okraje k vnitřnímu okraji (inner edge to inner edge) - kdy se kaliper umístí na rozhraní stěny aorty a aortální dutiny a rozšíří se na druhý vnitřní okraj stěny aorty, což je znázorněno černou šipkou na obrázku níže (tuto metodu doporučuje Britská echokardiografická společnost).
• metoda vedoucího echa (leading edge to leading edge) - kdy přiložíte kaliper na vnější rozhraní aortální stěny a prodloužíte až k rozhraní mezi aortální stěnou a aortální dutinou (toto měření pochází z měření v režimu M, kdy je snazší zachytit náběžnou hranu, stále se jedná o metodu doporučenou Americkou echokardiografickou společností.

Obrázek 9 Rozměry kořene aorty

Převzato z: Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang W, Voigt JU. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Jan;28(1):1-39.e14. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003. PMID: 25559473.

I) Ao chlopeň - průměr anulu

• PLAX zvětšený na LVOT a AoV
• měření uprostřed systoly = největší průměr LVOT
• Umístěte kaliper na vnitřní okraj místa zasunutí pravého cípu a rozšiřte jej až k vnitřnímu okraji nekoronárního/levého cípu.

Obrázek 10 Průměr aortálního anulu

II) Valsalvův sinus (SoVAo)

• Měření na konci diastoly
• Použijte metodu vedoucího echa (leading edge to leading edge) a změřte maximální průměr sinu.

Obrázek 11 Normální průměr valsalvova sinu na konci systoly

III) Sinotubulární uzel (STJ)

• Měření na konci diastoly
• Umístěte kaliper na vnitřní okraj na spojnici distálních sinů a počátku tubulární aorty a rozšiřte jej na druhý vnitřní okraj.

Obrázek 12 Normální průměr sinotubulárního spojení = 30 mm

IV) Průměr vzestupné aorty (Ascendentní aorta)

• Měření na konci diastoly
• AscAo se měří v největším rozměru nad aortálními dutinami
• K měření maximálního průměru ascendentní aorty použijte metodu vedoucího echa
• Prvních několik cm aorty by mělo být viditelných
• Pokud je viditelnost špatná, zkuste vyšší parasternální okno nebo požádejte pacienta, aby vydržel ve výdechu.

Obrázek 13 Normální průměr vzestupné aorty

Obrázek 14 Průměry kořene aorty a vzestupné aorty

5) Měření levé síně

• LS se měří na konci systoly metodou od předního okraje k přednímu okraji.
• Umístěte kaliper na Valsalvův sinus aortálního kořene a rozšiřte jej k přednímu okraji zadní stěny LS (od vnitřního okraje k vnitřnímu okraji - Britská echokardiografická společnost). 
• Lze použít měření průměru LS v režimu M - kurzor je kolmý na aortální kořen a LS v úrovni aortálního sinu. Poté změřte vzdálenost mezi přední hranou zadní stěny aortálního sinu a přední hranou zadní stěny LS.

Obrázek 15 Normální průměr levé síně

6) PLAX zaměřený na mitrální chlopeň

• Parasternální okno, pohled PLAX
• přiblížit obraz na Mi chlopeň
• Toto zobrazení použijte k posouzení morfologie mitrální chlopně a k zobrazení plného rozsahu pohybu obou cípů, proximální chordy a anulu.
• PLAX ve standardní poloze prochází středem MV a zobrazuje cípy A2 a P2. Lze také vidět posteromed. papilární sval vystupující z inferolaterální (zadní) stěny LK.
• Pro zobrazení dalších cípů stačí změnit úhel sondy: a) dolní náklon směrem k přítoku PK a trikuspidální chlopeň zobrazí cípy A3/P3, b) horní náklon směrem k odtoku PK a plicní pohled zobrazí cípy A1/P1.

7) PLAX zaměřený na Ao chlopeň

• Přiblížení AoV pro zobrazení chlopenních cípů. Z parasternálního pohledu jsou vidět dva cípy: pravý koronární cíp (RCC) je umístěn vpředu a vychází z komorového septa AV anulu. Zadnější cíp v pohledu však může být buď nekoronární (NCC), nebo levokoronární (LCC) cíp v závislosti na stupni sklonu paprsku.

8) Hodnocení barevného průtoku skrze mitrální a aortální chlopeň

9) PLAX zobrazení přítoku do pravé komory

• Získejte zobrazení PLAX
• Nakloňte čelní stranu snímače směrem dolů k pravému kyčelnímu kloubu.
• Otáčejte mírně proti směru hodinových ručiček, abyste zviditelnili dva z trikuspidálních cípů - přední se septálním cípem (pokud jde vidět) nebo zadní cíp (pokud není).
• Střed na Tri chlopeň, vpravo nahoře je přední stěna PK, vlevo spodní stěna PK.
• Může být vidět koronární sinus (CS), Eustachova chlopeň, Eustachův hřeben nebo dolní dutá žíla (IVC).
• Aplikujte CFD na trikuspidální chlopeň, abyste posoudili přítomnost případných regurgitačních jetů.

Video 2 Normální zobrazení přítoku do PK

otývObrázek 16 Anatomie přítoku do PK

Video 3 Barevný doppler vtokového traktu PK s mírnou TR

Pohled na odtok z PK v PLAX zobrazení

• Z PLAXu nakloňte snímač směrem k levému rameni a mírně otočte ve směru hodinových ručiček.
• Lepší vizualizace RVOT (výtokový trakt pravé komory)
• Plicní chlopeň (PV) s hlavní plicní tepnou (PA)
• Může být vidět bifurkace PA

Video 4 PLAX zobrazení odtoku z PK

Obrázek 17 Anatomie výtoku z PK PLAX

Video 5 Barevný doppler v zobrazení odtoku z PK v PLAX

‍Zdroje

1. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davidson TW, Davis JL, Douglas PS, Gillam LD. ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography. Circulation. 1997 Mar 18;95(6):1686-744. doi: 10.1161/01.cir.95.6.1686. PMID: 9118558.
2. Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, Canaday B, Finstuen JA, Foster MC, Horton K, Ogunyankin KO, Palma RA, Velazquez EJ. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jan;32(1):1-64. doi: 10.1016/j.echo.2018.06.004. Epub 2018 Oct 1. PMID: 30282592.
3. Ayan R Patel, MD (2021). Transthoracic echocardiography: Normal cardiac anatomy and tomographic views. In I. Susan B Yeon, MD, JD, FACC (Ed.), UpToDate. Retrieved August 4, 2021 from https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/transthoracic-echocardiography-normal-cardiac-anatomy-and-tomographic-views?search=echocardiography%20chambers&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5
4. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
5. http://pie.med.utoronto.ca/tte/TTE_content/standardviews.html#introduction

‍