Úvod

• AVNRT je nejčastější formou pravidelné, setrvalé, paroxysmální supraventrikulární tachykardie
• nejčastěji se vyskytuje u mladých dospělých, ale může se objevit v jakémkoliv věku
• 70 % pacientů s AVNRT tvoří ženy
• arytmie se u nich vyskytuje v nižším věku než u mužů
• na diagnózu AVNRT bychom měli pomýšlet u pacientů s náhlým nástupem a rychlým odezněním rychlých pravidelných palpitací, často asociovaných se závratí nebo dušností
• pacienti si také mohou stěžovat na polyurii, bolesti na hrudi nebo synkopy

Etiologie

• substrátem pro AVNRT je přítomnost dvou elektrických drah v AV uzlu nebo v jeho blízkosti
• jedna dráha vede rychle a má relativně dlouhou refrakterní periodu (rychlá dráha)
• jedna dráha vede pomalu a má relativně krátkou refrakterní periodu (pomalá dráha)
• tachykardie je vyvolána extrasystolou
• typická i atypická forma AVNRT mohou vznikat z reentry okruhu tvořeného pomalou a rychlou dráhou

Klasifikace

Klasická AVNRT = pomalá-rychlá (slow-fast) AVNRT

• přibližně 80-90 % pacientů s AVNRT má typickou AVNRT
• tento typ většinou vyvolá supraventrikulární extrasystolou (SVES), která přichází do AV uzlu v čase, kdy je rychlá dráha v refrakterní periodě
• antegrádní vedení rychlou dráhou je tedy blokované a zároveň pomalá dráha s kratší refrakterní periodou může signál převést na komory
• v důsledku toho, PR interval SVES bude delší než PR interval normálního stahu převedeného rychlou dráhou
• mezitím, co impuls dorazí na konec pomalé dráhy, rychlá dráha již není v refrakterní periodě a impuls tedy může být převeden retrográdně rychlou dráhou
• vytvoří se okruh, kde je impuls anterográdně veden pomalou a retrográdně rychlou dráhou, což způsobí vznik setrvalé tachykardie

Atypická AVNRT 

• atypická AVNRT tvoří asi 10 % všech případů AVNRT, ale u některých pacientů může koexistovat společně s typickou formou AVNRT
• rychlá-pomalá (fast-slow) AVNRT - antegrádní vedení probíhá rychlou dráhou s retrográdním vedením pomalou
• pomalá-pomalá (slow-slow) AVNRT - někteří pacienti mohou mít víc pomalých drah a tak u nich anterográdní i retrográdní vedení probíhá pomalou dráhou
• odlišení fast-slow a slow-slow AVNRT nemá praktický klinický význam
• na základě vztahů mezi QRS komplexy a vlnami P je typická AVNRT popisována jako “tachykardie s krátkým RP”, zatímco atypická je popisována jako “tachykardie s dlouhým RP”

Obr. 1 Mechanismus AV nodální reentry tachykardie. Supraventrikulární extrasystola (SVES) je vedená anterográdně pomalou dráhou a zároveň vedení rychlou dráhou je zablokované. Impuls aktivuje komoru a zároveň retrográdně rychlou dráhou aktivuje síně a vzniká reentry okruh.

EKG obraz

• jelikož je tato arytmie většinou způsobená SVES, na začátku je ektopická vlna P s prodlouženým PR intervalem
• úzkokomplexová pravidelná tachykardie (pokud nedochází k aberantnímu vedení)
• frekvence komor je většinou kolem 120-220/min
• deprese ST segmentu - abnormální repolarizace
• inverze vln T po ukončení arytmie - (ve předních nebo spodních svodech) - rozvíjí se ihned po ukončení arytmie nebo do šesti hodin a mohou přetrvávat hodiny až dny

Vztah vln P a QRS komplexů

Typická AVNRT

Slow-fast

• vlna P je buď skryta, nebo její část můžeme vidět v terminální části QRS komplexu = krátký RP interval
• pseudo-S vlny ve svodech II, III a aVF
• pseudo-R' ve svodu V1

Fast-slow

• síně jsou aktivovány pomalou dráhou a vlna P se vyskytuje pozdně za komplexem QRS
• vlna P se často objevuje krátce před následujícím QRS komplexem a může tak imitovat model krátkého RP intervalu síňové tachykardie

EKG 1: slow-fast AVNRT

• pravidelná úzkokomplexová tachykardie, frekvence komor 138/min
• pseudo-S vlny ve spodních svodech (II, III, aVF)
• diskrétní vlny P za komplexem QRS ve svodu V1 (pseudo R)

EKG 2: slow-fast AVNRT

• pravidelná úzkokomplexová tachykardie s frekvencí komor 180/min
• pseudo-S vlny ve spodních svodech (II, III, aVF)
• pseudo-R vlny ve svodu V1
• deprese ST segmentu ve spodních svodech - abnormální repolarizace 

Terapie v kostce

Akutní terapie

1. Hemodynamicky nestabilní pacient - urgentní synchronizovaná elektrická kardioverze
2. Hemodynamicky stabilní pacient

Vagové manévry

- Masáž karotického sinu - aplikujeme tlak na jeden karotický sinus po dobu 5 až 10 sekund

• doporučuje se trvalý tlak, protože na rozdíl od masáže karotického sinu je lépe reprodukovatelný
• pokud nedosáhneme očekávané odpovědi, opakujeme na druhé straně po jedné až dvou minutách

- Valsalvův manévr - pacienta vyzveme k usilovnému výdechu proti uzavřené glottis (se zavřenými ústy a stlačeným nosem) po dobu 10-15 sekund

- Modifikovaný valsalvův manévr - pacient vykoná klasický Valsalvův manévr

• na konci je pacient položen do horizontály a pasivně mu elevujeme dolní končetiny do úrovně 45 stupňů 
• tento manévr může mít vyšší úspěšnost kardioverze na sinusový rytmus

Pokud jsou vagové manévry neúspěšné:

- Adenosin - agonista srdečních A1 adenosinových receptorů = přechodně způsobí AV blok, demaskuje aktivitu síní a v některých případech i ukončí tachykardii.

• 6 mg i.v. - rychlý bolus se spláchnutím fyziologickým roztokem
• další dávka = 12 mg i.v., bezpečná po 1 minutě od první dávky
• maximální dávka = 18 mg

Pokud jsou vagové manévry i adenosin neefektivní:

• beta blokátory/blokátory kalciového kanálu
• synchronizovaná elektrická kardioverze - doporučená v případě selhání farmakologické kardioverze

Chronická terapie

• minimálně symptomatičtí pacienti s občasnými epizodami AVNRT mohou být dispenzarizováni bez potřeby katetrizační ablace nebo dlouhodobé farmakoterapie
• přibližně poloviny z nich v dalších 13 letech symptomy úplně vymizí
• symptomatičtí pacienti s častými běhy AVNRT jsou indikováni ke katetrizační ablaci
• u pacientů bez HFrEF s kontraindikovanou katetrizační ablací můžeme zvážit farmakoterapii diltiazemem, verapamilem nebo betablokátory
  

Zdroje

1. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
2. Josep Brugada, Demosthenes G Katritsis, Elena Arbelo, Fernando Arribas, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist, Hugh Calkins, Domenico Corrado, Spyridon G Deftereos, Gerhard-Paul Diller, Juan J Gomez-Doblas, Bulent Gorenek, Andrew Grace, Siew Yen Ho, Juan-Carlos Kaski, Karl-Heinz Kuck, Pier David Lambiase, Frederic Sacher, Georgia Sarquella-Brugada, Piotr Suwalski, Antonio Zaza, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 5, 1 February 2020, Pages 655–720, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467
3. Bradley P Knight, MD, FACC (2020). Atrioventricular nodal reentrant tachycardia In I. Susan B Yeon, MD, JD, FACC (Ed.), UpToDate. Retrieved February 5, 2021 from https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/atrioventricular-nodal-reentrant-tachycardia?search=atrioventricular%20nodal&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
4. Strauss, David G., et al. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 2021