Úvod

• bifascikulární blok je kombinací blokády pravého Tawarova raménka (RBBB) současně s blokádou jednoho z fasciklů levého Tawarova raménka (levý přední hemiblok nebo levý zadní hemiblok)
• často bývá asociován se strukturálním onemocněním srdce
• prevalence bifascikulárního bloku v dospělé populaci je asi 1-2 %
• může progredovat do vysokého stupně AV bloku nebo až do kompletního AV bloku
• riziko progrese je asi 1-4 % ročně
• u pacientů se synkopami riziko progrese stoupá až na 17 % a bifascikulární blok je u nich asociován s přítomností maligních arytmií
• blokáda předního nebo zadního fasciklu levého Tawarova raménka (LBBB) způsobuje deviaci srdeční osy => osa QRS komplexu je rotovaná na stranu blokády

RBBB + levý přední hemiblok (LAH)

• častější než RBBB + levý zadní hemiblok
• Pravé Tawarovo raménko a levý přední fascikl jsou zásobované z jedné koronární tepny (RIA - ramus interventricularis anterior)
• může být projevem rozsáhlého anteroseptálního infarktu

RBBB + levý zadní hemiblok (LPH)

• vyskytuje se méně často v důsledku dvojího krevního zásobení (RIA + ACD)
• i v přítomnosti typických EKG změn bychom na tuto diagnózu měli pomýšlet jenom v případě, že u pacienta byla vyloučena hypertrofie pravé komory

EKG obraz

RBBB + levý přední hemiblok - obraz RBBB + deviace osy doleva

• osa ve frontální rovině by měla být v rozmezí -45 až -120 stupňů

RBBB + levý zadní hemiblok - obraz RBBB + deviace osy doprava

• osa ve frontální rovině by měla mít minimálně +90 stupňů a víc

Blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB)

• QRS komplex > 120 ms
• RsR' obraz ve svodech V1 a V2 (tvar písmena M/”zaječí uši”)
• široký a hluboký kmit S ve svodech I, aVL, V5 a V6
• deprese ST segmentů a/nebo inverze vln T ve svodech V1-V3 

• Deviace osy doleva

QRS je POZITIVNÍ (dominance vlny R) ve svodu I

QRS je NEGATIVNÍ (dominance vlny S) ve svodech II, III a aVF

Deviace osy doprava

• QRS je POZITIVNÍ (dominance vlny R) ve svodu II, III a AVF
• QRS je NEGATIVNÍ (dominance vlny S) ve svodu I

EKG 1: Bifascikulární blok (RBBB + LPH)

• QRS komplex 140 ms
• RsR'/obraz písmena M ve svodech V1 a V2
• hluboký a široký kmit S ve svodech I, aVL, V5, V6
• ST deprese ve svodech V1, V2
• deviace osy doprava +140° = levý zadní hemiblok

EKG 2: Bifascikulární blok (RBBB + LAH)

• QRS komplex 128 ms
• RsR'/obraz písmena M ve svodech V1 a V2
• hluboký a široký kmit S ve svodech I, aVL, V5, V6

Terapie v kostce

• mortalita může dosahovat až 15 % do 2 let s 9 % rizikem náhlé srdeční smrti
• k terapii přistupujeme v případě výskytu symptomů nebo v případě progrese AV blokády (na 2. nebo 3. stupeň)

Zdroje

1. Brian Olshansky, Mina K. Chung, Steven M. Pogwizd, Nora Goldschlager, Chapter 2 - Bradyarrhythmias—Conduction System Abnormalities, Editor(s): Brian Olshansky, Mina K. Chung, Steven M. Pogwizd, Nora Goldschlager, Arrhythmia Essentials (Second Edition), Elsevier, 2017, Pages 28-86, ISBN 9780323399685, https://doi.org/10.1016/B978-0-323-39968-5.00002-0.
2. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
3. STRAUSS, David G., et al. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 2021