Úvod

• síňová tachykardie je většinou pravidelná, fokální arytmie vycházející ze síně mimo SA uzel
• mechanismus síňové tachykardie je většinou mikro reentry okruh nebo zvýšená automacie
• frekvence komor je obvykle kolem 130-240/min
• AV převod může být 1:1 typicky 2:1 nebo může docházet k intermitentnímu bloku převodu

Klasifikace:

Unifokální síňová tachykardie

Multifokální síňová tachykardie

• nepravidelný rytmus vycházející z různých oblastí síní
• často asociována s CHOPN nebo městnavým srdečním selháním

EKG obraz 

• frekvence komor je obvykle kolem 130-240/min
• vlny P síňové tachykardie mají jinou morfologii než vlny P sinusového rytmu, ve vyšších frekvencích mohou být vlny P skryté ve vlně T nebo vůbec nejdou rozlišit
• mezi P vlnami by měla být izoelektrická linie
• vlny P se nacházejí před komplexem QRS (RP interval je delší než PR interval)
• morfologie vlny P

pozitivní ve V1 - zdroj je pravděpodobně v levé síní

pozitivní nebo bifázická vlna P ve svodu aVL - zdroj je pravděpodobně v pravé síni

Symptomy

• palpitace
• dušnost
• bolesti na hrudi
• vzácně (pre)synkopy

Etiologie:

• vyplavení katecholaminů - zvýšená automacie jednoho místa v síní nahradí stimulaci z SA uzlu a postupně se její frekvence zvyšuje
• u pacientů se strukturálním onemocněním síní (nejčastěji chirurgické jizvy) mohou kolem těchto struktur vznikat mikro reentry okruhy s náhlým nástupem i ukončením
• digoxin u pacientů se známou kardiomyopatií - triggered aktivita, obtížně léčitelná prolongovaná tachykardie

EKG obraz

EKG 1: síňová tachykardie s převodem 2:1

• pravidelná úzkokomplexová tachykardie s frekvencí 115/min
• 2:1 = na každý komplex QRS připadnou dvě vlny P - jedna před a druhá za QRS

EKG 2: Síňová tachykardie s převodem 2:1

• pravidelná úzkokomplexová tachykardie s frekvencí 99/min

EKG 3: Síňová tachykardie - fokus se nachází anterolaterálně v oblasti anulu trikuspidální chlopně

• úzkokomplexová tachykardie s frekvencí 100/min
• před každým QRS komplexem se nachází abnormální vlna P (bifázická ve svodech II, V3, V5, negativní ve svodech V1 a aVR

• červené šipky - negativní vlny P ve svodu V1

EKG 4: Deblokovaná síňová tachykardie

• úzkokomplexová tachykardie s frekvencí kolem 220/min
• deblokovaná = převod 1:1
• před každým QRS komplexem je abnormální vlna P - nejlépe viditelná ve svodu V4
• PR interval je kratší než RP interval

Terapie v kostce

Počáteční přístup k síňové tachykardii závisí na hemodynamické stabilitě pacienta

1. hemodynamicky nestabilní pacient s úzkokomplexovou tachykardií - okamžitá synchronizovaná elektrická kardioverze
2. hemodynamicky stabilní pacient s úzkokomplexovou tachykardií - vagové manévry a i.v. aplikace adenosinu za kontinuální monitorace EKG mohou zjednodušit diagnostiku. Přechodný AV blok nebo zpomalení převodu odhalí elektrickou aktivitu v síních.

Adenosin - agonista srdečních A1 adenosinových receptorů = přechodně způsobí AV blok, demaskuje aktivitu síní a v některých případech i ukončí tachykardii.

• 6 mg i.v. - rychlý bolus se spláchnutím fyziologickým roztokem
• další dávka = 12 mg i.v., bezpečná po 1 minutě od první dávky
• maximální dávka = 18 mg
• adenosin může indukovat široké spektrum dočasných bradykardií, FiS a jiné supraventrikulární tachykardie i komorovou tachykardii
• velmi vzácně se mohou vyskytnout epizody setrvalé komorové tachykardie, komorové fibrilace nebo polymorfní komorové tachykardie typu Torsades de pointes

Blokátory kalciového kanálu (verapamil/diltiazem i.v.)

• verapamil (0,075 - 0,15 mg/kg i.v. (přibližně 5-10 mg) během 2 min) nebo diltiazem (0,25 mg/kg (přibližně 20 mg) během 2 min) prokazatelně ukončují SVT u 64-98 % pacientů, ale jsou asociovány s rizikem hypotenze

‍Betablokátory

• i.v. esmolol (0,5 mg/kg i.v. bolus nebo 50-300 mikrogramů/kg/min infuze)
• i.v. metoprolol (2,5-10 mg podáno i.v. ve 2,5 mg bolusech)
• i.v. landiolol - 1-40 mikrogramů/kg/min (u pacientů se srdeční dysfunkcí), 10-80 mikrogramů/kg/min (u pacientů bez srdeční dysfunkce)

‍Antikoagulace

• pacienti s FiS nebo flutterem síní nebo jakoukoliv supraventrikulární tachykardií s rychlou frekvencí síní mají zvýšené riziko vytvoření trombu a následné embolizace
• efektivní antikoagulace je doporučována v přípravě před kardioverzí a taky jako chronická perorální antikoagulace u pacientů s perzistentními arytmiemi
• pro evaluaci rizika trombózy využíváme CHA2DS2-VASc skórovací systém
• pro evaluaci rizika krvácení využíváme HAS-BLED skórovací systém 
• orální antikoagulancia - warfarin, NOAC (dabigatran, apixaban, rivaroxaban)
• parenterální antikoagulancia (nefrakcionovaný heparin nebo LMWH)

Pokud farmakoterapie selže:

Synchronizovaná elektrická kardioverze je doporučována i u hemodynamicky stabilních pacientů

Zdroje

1. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
2. HARRIGAN, Richard A., William J. BRADY a Theodore C. CHAN. The ECG in Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America [online]. 2006, 24(1) [cit. 2021-01-29]. ISSN 07338627. Dostupné z: doi:10.1016/j.emc.2005.08.001
3. Strauss, David G., et al. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 2021
4. Bibas, Lior et al. “Diagnosis and management of supraventricular tachycardias.” CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne vol. 188,17-18 (2016): E466-E473. doi:10.1503/cmaj.160079
5. Custer AM, Yelamanchili VS, Lappin SL. Multifocal Atrial Tachycardia. [Updated 2020 Jul 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459152/
6. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Calkins H, Corrado D, Deftereos SG, Diller GP, Gomez-Doblas JJ, Gorenek B, Grace A, Ho SY, Kaski JC, Kuck KH, Lambiase PD, Sacher F, Sarquella-Brugada G, Suwalski P, Zaza A; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. PMID: 31504425.
7. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O, Trappe HJ; European Society of Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. doi: 10.1016/j.jacc.2003.08.013. PMID: 14563598.