Úvod

Flutter síní je supraventrikulární arytmie, která vychází z makro reentry okruhu v síni. Frekvence síní se pohybuje okolo 300/min.

Převod na komory:

• AV uzel nemůže ve většině případů převádět frekvence vyšší než 200/min - frekvence komor je tak vždy nižší než frekvence síní
• Převod 2:1 - nejčastější - frekvence komor kolem 150/min
• Převod 3:1 - frekvence komor kolem 100/min

Flutter síní obvykle začíná extrasystolou.

Klasifikace

A) Typický flutter síní (reentry šířící se po směru/proti směru hodinových ručiček)

• typický flutter síní je způsoben reentry okruhem v pravé síní, který probíhá přes kavotrikuspidální istmus (oblast ležící mezi anulem trikuspidální chlopně a dolní dutou žílou)

1. Reentry proti směru hodinových ručiček 

• nejčastější typ, 90% typických flutterů síní
• vlny F - typický obraz zubů pily
• negativní flutterové vlny ve spodních svodech (II, III, aVF)
• pozitivní flutterové vlny ve svodě V1 (široké, mohou připomínat široké vlny P)

2. Reentry po směru hodinových ručiček 

• EKG obraz je převrácený
• pozitivní F vlny ve spodních svodech (II, III, aVF)
• inverze flutterových vln ve svodu V1 (široké, mohou připomínat vlny P)
• těžce odlišitelný od atypického flutteru

EKG obraz

• úzkokomplexová tachykardie s frekvencí kolem 150/min
• frekvence se nemění s časem
• typický obraz zubů pily - flutterové vlny jsou nejlépe vidět ve svodech II, III, aVF
• absence isoelektrické linie
• u vyšších frekvencí > 150/min může být těžké identifikovat F vlny
• pro zpomalení odpovědi komor můžeme použít vagové manévry nebo léky zpomalující AV převod (adenosin, verapamil)

Obr. 1 Elektrofyziologický mechanismus typického flutteru síní (vlevo proti směru hodinových ručiček a vpravo po směru hodinových ručiček)

B) Atypický flutter síní

Atypický flutter síní je supraventrikulární tachykardie, která vzniká z makro reentry okruhu v síních, přičemž okruh neprochází kavotrikuspidálním istmem. EKG obraz se liší od typického flutteru síní.

Klasifikace

1. Atypický flutter pravé síně - makroreentry v lézi (jizva po atriotomií nebo přítomnost stehů může způsobovat poruchu vedení a vytvářet reentry okruh - nejčastější etiologie), ale může vzniknout i u pacientů bez atriotomie (oblasti nízké elektrické aktivity pravé síně)
2. Atypický flutter levé síně - reentry okruh se nachází v levé síni - buď je tvořen překážkou (například anulus mitrální chlopně) nebo může vznikat v terénu po ablaci FiS (nekompletní ablační linie buď z katetrizační ablace nebo chirurgické MAZE procedury). Nejčastějšími makro reentry okruhy jsou perimitrální, peripulmonální (kolem plicních žil), septální, reentry na stropu a zadní stěně levé síně

Etiologie

• Atypický flutter pravé síně je asociován se stehy v pravé síni nebo se záplatami využívanými v komplexní chirurgické terapii vrozených srdečních vad nebo se stavem po atriotomii. Kontrola frekvence je často obtížná kvůli pravidelnosti a často pomalé frekvenci tachykardie
• Atypický flutter levé síně je většinou způsobený reentry okruhem kolem oblastí s nízkou elektrickou aktivitou (vzniklých po intervencích nebo v důsledku progresivní degenerace síně, případně v důsledku fibrózy po ablaci FiS nebo jiných chirurgických výkonech)
• V některých případech je pro definitivní určení mechanismu způsobujícího atypický flutter a naplánování ablace jedinou možností elektrofyziologické vyšetření

EKG obraz

• absence vln P
• pravidelné vlny F, ale mezi jednotlivými vlnami P může být izoelektrická linie
• nejasná morfologie vln F -  jizva v síni může měnit rychlost a směr vedení

Flutter pravé síně - negativní F vlny ve svodu V1

Flutter levé síně - variabilní morfologie

• pozitivní nebo isoelektrické vlny F ve svodu V1
• často pozitivní vlny F ve spodních svodech (II, III, aVF)

Nižší reentry (kolem dolní duté žíly) - negativní vlny F ve spodních svodech 

Vyšší reentry (v pravé síni) - pozitivní vlny F ve spodních svodech a negativní, ploché nebo minimálně pozitivní vlny F ve svodu I

EKG flutterů síní

• EKG 1: Typický síňový flutter s variabilním AV blokem

• úzkokomplexový síňový flutter s odpovědí komor 85/min
• variabilní AV blok v rozsahu 1:1 až 4:1
• negativní vlny F ve svodech II, III, aVF

• pozitivní F vlny ve svodu V1

EKG 2: Typický flutter síní s variabilním AV blokem

• úzkokomplexový flutter síní s odpovědí komor 80/min
• negativní F vlny ve spodních svodech
• pozitivní F vlny ve svodu V1
• absence isoelektrické linie

EKG 3: Typický flutter síní s převodem 4:1

• frekvence síní je 250/min, AV převod 4:1, odpověď komor je tedy 63/min
• typické negativní F vlny ve spodních svodech
• pozitivní F vlny ve svodu V1

‍

EKG 4: adenosin demaskující flutter síní

• typický flutter síní s převodem 1:1 a komorovou odpovědí 250/min
• adenosin způsobí kompletní blokádu AV uzlu na 5-10 sekund 

• EKG 5: Atypický flutter síní s variabilním AV blokem

• atypický flutter s úzkým QRS komplexem
• frekvence síní 280/min
• frekvence komor 140/min
• pozitivní F vlny ve svodu V1 (značící reentry okruh v levé síni)

• pozitivní až téměř isoelektrické vlny F ve spodních svodech - II, III, aVF

‍

‍

‍

EKG 6: Atypický flutter síní s AV blokem 2:1

• úzkokomplexový atypický flutter
• pozitivní vlny F ve V1 (značí reentry okruh v levé síni)

Terapie v kostce:

Zpomalení síňokomorového (AV) vedení fyziologicky vagovými manévry (jako např. Valsalvův manévr nebo masáž karotického sinu) nebo krátce působícími farmaky (např. adenosin, verapamil), které zvýší míru AV bloku a tím umožní lepší analýzu flutterových vln F.

Akutní terapie

1. Hemodynamicky nestabilní pacient - urgentní synchronizovaná elektrická kardioverze
2. Hemodynamicky stabilní pacient - diagnostické využití adenosinu a farmakologická nebo elektrická kardioverze

Adenosin je vhodný pro diagnostické účely (snížením AV převodu adenosinem nebo vagovými manévry docílíme odhalení flutterových vln F)

! Tím, že reentry okruh neprochází AV uzlem, adenosin nemůže flutter ukončit !

Farmakologická kardioverze - i.v. ibutilid nebo i.v./p.o. dofetilid (za hospitalizace) jsou doporučovány pro farmakologickou kardioverzi - v ČR nejsou registrované.

Synchronizovaná kardioverze (s nízkou energií, cca 75-100 J)

Kontrola frekvence (často neúspěšná) - betablokátory (i.v. esmolol, i.v. landiololol, i.v. metoprolol), blokátory kalciového kanálu (i.v. verapamil)

Chronická terapie

Katetrizační ablace - doporučená pro všechny symptomatické pacienty nebo pacienty s častou rekurencí flutteru síní

Farmakoterapie - betablokátory nebo non-dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů v případě, že se rozhodneme provést katetrizační ablaci

Antikoagulace:

• pacienti s FiS, flutterem síní, nebo jakoukoliv supraventrikulární tachykardií s rychlou frekvencí síní mají zvýšené riziko tvorby trombů a jejich následné embolizace
• efektivní antikoagulace je doporučována jak akutně před kardioverzí, tak i jako chronická perorální antikoagulace u pacientů s perzistujícími arytmiemi
• pro evaluaci rizika trombózy využíváme CHA2DS2-VASc skórovací systém
• pro evaluaci rizika krvácení využíváme HAS-BLED skórovací systém 
• orální antikoagulancia - warfarin, NOAC (dabigatran, apixaban, rivaroxaban)
• parenterální antikoagulancia (nefrakcionovaný heparin nebo LMWH)

Zdroje

1. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
2. HARRIGAN, Richard A., William J. BRADY a Theodore C. CHAN. The ECG in Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America [online]. 2006, 24(1) [cit. 2021-01-29]. ISSN 07338627. Dostupné z: doi:10.1016/j.emc.2005.08.001
3. Strauss, David G., et al. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 2021
4. Bibas, Lior et al. “Diagnosis and management of supraventricular tachycardias.” CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne vol. 188,17-18 (2016): E466-E473. doi:10.1503/cmaj.160079
5. https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/
6. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Calkins H, Corrado D, Deftereos SG, Diller GP, Gomez-Doblas JJ, Gorenek B, Grace A, Ho SY, Kaski JC, Kuck KH, Lambiase PD, Sacher F, Sarquella-Brugada G, Suwalski P, Zaza A; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. PMID: 31504425.
7. García Cosío F, Pastor A, Núñez A, Magalhaes AP, Awamleh P. Flúter auricular: perspectiva clínica actual [Atrial flutter: an update]. Rev Esp Cardiol. 2006 Aug;59(8):816-31. Spanish. PMID: 16938231.