Úvod

• NSTEMI je diagnostikován u pacientů se symptomy akutního koronárního syndromu (AKS) s elevací troponinu, ale bez ST elevací
• pro odlišení NSTEMI a nestabilní AP (anginy pectoris) využíváme hladiny srdečních markerů (zejména troponinu)
• ve srovnání s nestabilní AP mají pacienti s NSTEMI vyšší riziko smrti

Klinický obraz

• pro NSTEMI je typická klidová tlaková retrosternální bolest
• většinou trvá déle než 20 minut
• může vyzařovat do krku, čelisti a ruky
• při bolesti se může objevit dušnost, nauzea nebo zvracení, synkopy, únava a pacient může být opocen

Etiologie

• nejčastějším podkladem vzniku NSTEMI je neúplný trombotický uzávěr věnčité tepny vzniklý na podkladě ruptury aterosklerotického plátu 
• dalším důvodem může být chronická progredující stenóza věnčité tepny nebo restenóza po PCI
• může ale vznikat i bez vazby na postižení věnčitých tepen v důsledku nadměrné spotřeby kyslíku nebo nedostatečným pokrytím metabolických nároků myokardu (hypotenze, hypertenze, tachykardie, aortální stenóza, plicní embolie = zvýšení nároků myokardu na kyslík)

Patofyziologie

• neúplná okluze věnčité tepny v důsledku bílého (na destičky bohatého) trombu, který recentně vznikl v důsledku jejich agregace na straně poškozeného endotelu
• spouštěcím bodem tohoto procesu je nejčastěji ruptura aterosklerotického plátu v arterii se stenózou vyšší než 50 %
• bílý trombus je v prudkém kontrastu se zralým červeným, na fibrin bohatým trombem, který nalézáme u pacientů se STEMI

EKG obraz

• ST deprese
• inverze vlny T
• dynamické změny (obraz měnící se s časem/odlišný než vstupní EKG) často značí myokardiální ischemii
• s vymizením anginy pectoris vymizí i ST deprese
• ST deprese mohou být ascendentní, horizontální nebo descendentní
• Přítomnost horizontálních nebo descendentních ST depresí ≥ 0,5 mm v J bodu ve ≥ 2 sousedních svodech značí pro myokardiální ischemii 
• ST deprese ≥ 1mm jsou specifičtější a jsou asociovány s horší prognózou
• ST ≥ 2mm ve ≥ 3 svodech jsou asociovány s vyšším rizikem NSTEMI a výrazně vyšší mortalitou (6x vyšší riziko smrti)
• ascendentní ST deprese nejsou specifické pro myokardiální ischemii
• přítomnost difuzních ST depresí + ST elevace v aVR > 1mm značí pro uzávěr kmene levé věnčité tepny
• ST deprese v důsledku subendokardiální ischemie jsou většinou difuzní - typicky ve svodech I, II, V4-V6 a v různých dalších svodech‍

‍Obr. 1: Deprese ST segmentu

‍

• inverze vln T musí splňovat následující kritéria

- inverze ve ≥ 2 sousedních svodech, které mají dominantní kmity R (R/S >1) = diskordantní vlny T

- být dynamické

- být alespoň 1 mm hluboké

- pokud se inverze vln T vyskytují ve svodech III, aVR a V1, nejedná se o příliš specifický nález

• na EKG se kromě ST depresí a inverzí vln T mohou vyskytovat i další známky ischemie:

- vysoké a široké kmity R

- vymizení kmitu S

- vysoké vlny T

- negativní vlny U

!! Lokalizaci postižené tepny při NSTEMI a nestabilní AP nemůžeme lokalizovat na základě EKG změn !!

EKG 1: NSTEMI

• ST deprese v I, aVL, V2-V6
• negativní vlny T v I a aVL

EKG 2: NSTEMI

• repolarizační změny ve svodech II, III, aVF, V4-V6
• kmit Q ve V1 a V2

EKG 3: NSTEMI

• ST deprese 1mm ve V5-V6
• negativní T v I a aVL

Terapie v kostce

• selektivní koronarografie (SKG)/PCI
• nefrakcionovaný heparin
• ASA
• P2Y12 inhibitory
• nitráty
• analgetika

Zdroje

1. Rupprecht HJ, Geeren M, Geeren M, Weilemann S, Schuster HP.  Acute coronary syndrome without ST-elevation (NSTE-ACS). Herz. 2019 Feb;44(1):10-15.
2. Basit H, Malik A, Huecker MR. Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction. [Updated 2020 Oct 15]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513228/
3. J. Bělohlávek, M. Aschermann. 10.03.2008. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromù bez elevací ST úsekù na EKG
4. https://litfl.com/myocardial-ischaemia-ecg-library/
5. Michael Simons, MDJeffrey A Breall, MD, PhD. Overview of the acute management of non-ST elevation acute coronary syndromes.
6. https://www.rcemlearning.co.uk/reference/acute-coronary-syndromes/#1567520767151-3a3a22c3-5a2a
7. https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/non-st-segment-elevation-myocardial-infarction