Úvod

• delta vlna je typickým EKG obrazem komorové preexcitace
• k preexcitaci dochází v případě, kdy jsou elektrické impulzy ze síní vedeny akcesorní síňo-komorovou spojkou (elektrický impulz ze síní tedy obchází AV uzel)
• komory jsou aktivovány dřív, než by je aktivoval AV uzel
• akcesorní spojky jsou pruhy myokardu, které vznikají v důsledku nekompletního embryonálního vývoje anulů AV chlopní   
• mohou se nacházet kdekoli v blízkosti AV uzlu nebo v IVS; nejčastěji se ale nachází v okolí mitrálního nebo trikuspidálního anulu
• vedení akcesorními spojkami může být jak anterográdní, tak retrográdní nebo kombinace obojího
• čistě retrográdní spojky nejsou vidět na povrchovém EKG (skryté dráhy)
• i když se jedna akcesorní spojka na EKG nemusí projevovat stále stejně, pro určení její lokalizace můžeme využít různých algoritmů
• 13 % pacientů s preexcitací má víc než jednu akcesorní spojku 

Klasifikace

Typy akcesorních spojek:

• Kentův svazek - klasický typ akcesorní spojky v obrazu WPW syndromu
• Jamesova vlákna - atrio-nodální spojky, které spojují síně s distální části AV uzlu
• Brechenmacherova vlákna - akcesorní spojky spojující síně s Hisovým svazkem
• Mahaimova vlákna - akcesorní spojky spojující síně, AV uzel nebo Hisův svazek s Purkyňovými vlákny nebo komorovým myokardem

Klinická manifestace

Wollf-Parkinson-White syndrom

• preexcitace v důsledku přítomnosti akcesorní síňokomorové spojky - Kentova svazku, v kombinaci s rekurentní AVRT (atrioventrikulární reentry tachykardií)
• předpokládaná prevalence v populaci se pohybuje od 0,13 do 0,25 %
• na základě lokalizace akcesorní spojky se dělí na:

• Typ A - levostranná akcesorní spojka - vysoké kmity R ve svodech V1-V3 (s pozitivní delta vlnou)
• Typ B - pravostranná akcesorní spojka - QS komplexy ve svodech V1-V3 (s negativní delta vlnou)

• většina pacientů se syndromem WPW na EKG jsou asymptomatičtí, ale u malého procenta se mohou objevit arytmie
• nejčastější arytmií u pacientů s WPW je AVRT (AV reentry tachykardie)

Atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT)

• AVRT je supraventrikulární tachykardie, u které část reentry okruhu tvoří akcesorní síňokomorová spojka
• často (ale ne vždy) je asociována se syndromem preexcitace (např. WPW syndromu)
• reentry okruh přechází akcesorní AV spojkou, AV uzlem, převodním systémem komor a samotnými síněmi a komorami
• v důsledku toho, že AV uzel a akcesorní spojka jsou nutnou součástí reentry okruhu, vždy dochází k převodu 1:1 ze síní na komory
• AVRT je nejčastěji vyvolána SVES nebo KES (retrográdně aktivující síně)
• ortodromní AVRT tvoří víc než 90% AVRT a asi 20-30 % setrvalých supraventrikulárních tachykardií (SVT)

Ortodromní AVRT

• tvoří více než 90% všech AVRT
• reentry impulz přechází AV uzlem na komory (normální aktivace) a následně retrográdně aktivuje síně akcesorní spojkou

EKG

• úzkokomplexová tachykardie
• frekvence komor 150-250/min
• inverze vln P za QRS komplexem v důsledku retrográdní aktivace síní
• krátký RP interval, který je většinou kratší než ½ RR intervalu

Antidromní AVRT

• méně častá arytmie asociována se WPW syndromem
• komory jsou aktivovány velmi rychle vedoucí akcesorní spojkou - anterográdní vedení a následně jsou přes AV uzel (nebo další akcesorní spojkou) retrográdně aktivovány síně
• další akcesorní spojka se vyskytuje u 30-60% pacientů

EKG

• širokokomplexová tachykardie
• frekvence komor 150-200
• inverze vln P, které jsou často skryté v segmentu ST nebo vlně T (posuzovat interval RP tedy může být obtížné)

Low-Ganong-Levin syndrom

• krátký PR interval
• mechanismus LGL zatím nebyl plně popsán
• zřejmě je způsoben rychle vedoucími vlákny v AV uzlu
• vedení vzruchu ze síní na komory probíhá rychleji než normálně - proto dochází ke zkrácení PR intervalu
• QRS komplex má normální délku trvání a normální morfologii (aktivace komor probíhá normální cestou převodním systémem

Přítomnost akcesorní spojky souběžně s dalšími arytmiemi

• QRS komplexy mohou být preexcitované, ale akcesorní spojka není kruciální částí reentry okruhu

FBI = fast broad irregular tachykardie 

• rychlá širokokomplexová nepravidelná tachykardie
• tato arytmie reprezentuje preexcitovanou fibrilaci síní (FiS)
• paroxysmální FiS se vyskytuje u 50% s WPW
• typicky vzniká u mladých pacientů se strukturálním onemocněním srdce
• fibrilace síní s rychlou odpovědí komor přes akcesorní spojku
• potenciálně život ohrožující arytmie - kvůli převodu 1:1 může frekvence komor dosahovat až víc než 300/min a následně může přejít do fibrilace komor

EKG

• nepravidelná širokokomplexová tachykardie
• frekvence komor víc než 200/min
• QRS komplexy mají většinou variabilní morfologii - impulzy převáděné akcesorní spojkou mohou vytvářet široké a bizarní QRS komplexy

Permanentní junkční reciproční tachykardie (PJRT)

• PJRT je vzácnou formou AV reciproční tachykardie využívající skryté akcesorní spojky
• akcesorní spojky jsou většinou v posteroseptální oblasti a způsobují retrográdní aktivaci
• PJRT má dlouhý RP interval v důsledku pomalého vedení akcesorní spojkou - vytváří hluboké, invertované a retrográdní vlny P ve svodech II, III a aVF
• kvůli dlouhodobému trvání PJRT může docházet k vzniku tachykardiomyopatii (tachykardií indukované kardiomyopatii), která zcela vymizí po úspěšné katetrizační ablaci

EKG 

• při sinusovém rytmu typický nález preexcitace
• krátký PR interval 
• delta vlna - na začátku je aktivace komor zpomalená a prodloužená kvůli pomalému vedení z myokardu na převodní systém a z převodního systému na myokardu
• široký QRS komplex - víc než 120ms - QRS komplex reprezentuje splynulý stah - první část vzniká v důsledku pomalého převodu na komory akcesorním svazkem a v terminální části jsou komory aktivovány normálně převodním systémem
• abnormality ST segmentu a vlny T - v důsledku abnormální repolarizace
• ST segment a vlna T je většinou diskordantní k delta vlně - za pozitivní delta vlnou následuje descendentní ST segment a inverze vlny T
• čím je vedení akcesorní spojkou rychlejší, tím větší množství myokardu aktivuje - a tím dochází ke zvětšení nebo rozšíření delta vlny a rozšíření QRS komplexu

Delta vlny mohou být špatně interpretovány v diferenciální diagnostice v důsledku podobného nález u:

• akutní infarktu myokardu (AIM) - Q vlna imitující negativní delta vlnu/pozitivní delta vlna může zakrýt Q kmity v důsledku přítomnosti předchozího AIM
• KES nebo idioventrikulární rytmus - intermitentní WPW může být zaměněn za časté KES
• raménkové blokády - prodloužení QRS komplexu o víc než 120ms v důsledku preexcitace (přítomnosti delta vlny)
• pravostranná preexcitace může být zaměněna za LBBB, levostranná za RBBB

Pro určení lokalizace akcesorní spojky z povrchového EKG můžeme využít různých algoritmů (např. St. George algoritmus) 

Obr.2

EKG 1: Sinusový rytmus s delta vlnou

• sinusový rytmus (frekvence 60/min)
• PR interval kratší než 120 ms
• typické delta vlny v každém svodu
• rozšíření QRS komplexu (>120ms)
• na základě St. George algoritmu můžeme předpokládat přibližnou polohu akcesorní spojky
• negativní QRS komplexy ve svodech V1 a III
• negativní QRS v aVF
• nejvyšší R ve svodu V4 
• akcesorní spojky se nachází přibližně mid-septálně

EKG 2 Sinusový rytmus s delta vlnou

• sinusový rytmus (frekvence 90/min)
• přítomnost delta vln
• široké QRS komplexy (150 ms)
• abnormality ST segmentu a T vlny - ve svodech II, III a aVF - descendentní ST deprese a inverze vln T ve svodu s pozitivní delta vlnou 
• lokalizace akcesorní spojky podle algoritmu St. George - vpravo laterálně
• negativní QRS ve V1, pozitivní QRS ve III, pozitivní QRS v aVL

‍

Terapie v kostce

• stratifikace rizika u asymptomatických pacientů s obrazem preexcitace na EKG buď neinvazivními testy (zátěžové EKG) nebo elektrofyziologickým vyšetřením
• u symptomatických pacientů je jakou dlouhodobá terapie doporučená radiofrekvenční ablace akcesorní spojky - přesná lokalizace je nutností pro úspěšnou ablaci
• symptomatičtí pacienti s tachyarytmiemi by měli být léčeni na základě typu preexcitační arytmie

Zdroje

1. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Calkins H, Corrado D, Deftereos SG, Diller GP, Gomez-Doblas JJ, Gorenek B, Grace A, Ho SY, Kaski JC, Kuck KH, Lambiase PD, Sacher F, Sarquella-Brugada G, Suwalski P, Zaza A; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. PMID: 31504425.
3. Jordan M Prutkin, MD, MHS, FHRS (2019). ECG tutorial: Preexcitation syndromes. In I. Gordon M Saperia, MD (Ed.), UpToDate. Retrieved February 3, 2021, from https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/ecg-tutorial-preexcitation-syndromes?search=preexcitation%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
4. Bradley P Knight, MD, FACC (2019). Anatomy, pathophysiology, and localization of accessory pathways in the preexcitation syndrome. In I. Todd F Dardas, MD, MS (Ed.), UpToDate. Retrieved February 3, 2021 from https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/anatomy-pathophysiology-and-localization-of-accessory-pathways-in-the-preexcitation-syndrome?search=preexcitation%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
5. Luigi Di Biase, MD, PhD, FHRS, Edward P Walsh, MD (2019). Wolff-Parkinson-White syndrome: Anatomy, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. In I. Todd F Dardas, MD, MS (Ed.), UpToDate. Retrieved February 3, 2021 from https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/wolff-parkinson-white-syndrome-anatomy-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=preexcitation%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3