Úvod

• Fibrilace síní je supraventrikulární tachyarytmie s nekoordinovanou elektrickou aktivitou v síních, jejich neefektivní kontrakcí a nepravidelnou aktivací a kontrakcí komor
• Pro stanovení diagnózy FiS potřebujeme 12-svodové EKG nebo minimálně 30 s záznam 1 svodu, kde jsou nerozlišitelné vlny P a nepravidelné RR intervaly
• FiS je nejčastější setrvalou arytmií u dospělých a je asociovaná s podstatným zvýšením morbidity a mortality
• Aktuální prevalence v populaci je přibližně 2-4 % a v budoucnosti se předpokládá 2 až 3 násobný nárůst
• Elektrofyziologický mechanismus FiS zahrnuje fokální a reentry mechanismy z jednoho nebo z více zdrojů (nejčastěji z oblasti plicních žil). U fokální FiS jeden nebo více zdrojů způsobuje fibrilační vedení síněmi. FiS způsobená reentry mechanismem může mít jeden, nebo víc okruhů.

Etiologie 

• Zvýšení tlaku v síních - systémová hypertenze, plicní hypertenze, chlopenní vady mitrální nebo trikuspidální chlopně, kardiomyopatie, abnormality semilunárních chlopní.
• Ischemie síní - ICHS
• Zánětlivá nebo infiltrativní onemocnění postihující síně - perikarditida, amyloidóza, myokarditida, věkem indukované fibrotické změny
• Toxiny - alkohol, oxid uhelnatý
• Sympatikotonie - hypertyreóza, feochromocytom, úzkost, námaha
• St. p. operaci - kardiochirurgické výkony, trauma, hypoxie, pneumonie
• Vrozené srdeční vady, zejm. defekt septa síní, kanalopatie

Klasifikace

FiS se dělí do 4 kategorií na základě trvání a spontánního ukončení epizod FiS

1. Paroxysmální - FiS, která skončí spontánně nebo intervencí do 7 dnů od záchytu
2. Perzistentní - FiS, která trvá déle než 7 dní
3. Dlouhodobě perzistentní - FiS, která trvá déle než 12 měsíců
4. Permanentní - lékař i pacient akceptují přítomnost FiS a již se dál nepokouší o nastolení/udržení sinusového rytmu

EKG obraz

• nepravidelně nepravidelné RR intervaly, žádný opakující se vzorec
• absence odlišitelných a opakujících se vln P
• nepravidelná aktivace komor

Fibrilace síní u pacienta s Wolff-Parkinson-White syndromem

• paroxysmální FiS se vyskytuje až u 50 % pacientů s WPW
• typickým pacientem je mladý člověk bez strukturálního srdečního onemocnění
• tito pacienti jsou indikováni ke katetrizační ablaci akcesorní spojky, mnoho pacientů po ablaci akcesorní spojky již dále nemá epizody FiS
• FiS v kombinaci s preexcitací komor akcesorní spojkou může vyústit až do FBI tachykardie = fast broad irregular tachykardie (rychlá a nepravidelná tachykardie s širokými QRS komplexy)
• FiS s rychlou odpovědí komor přes akcesorní spojku je potenciálně život ohrožující arytmie - kvůli převodu 1:1, může být frekvence komor velmi vysoká ( > 300/min) a může přejít až do fibrilace komor

EKG obraz FiS + WPW:

• nepravidelná širokokomplexová tachykardie
• frekvence komor >200/min
• QRS komplexy mají většinou proměnlivou morfologii - AP přecházející přes akcesorní spojku mohou vytvářet bizarní morfologií QRS komplexů
• osa zůstává nezměněná

EKG 1: Fibrilace síní s poměrně vyrovnanou odpovědí komor

• nejsou viditelné vlny P
• nepravidelný rytmus 
• nepravidelné RR intervaly frekvence komor kolem 89/min

EKG 2: Fibrilace síní s blokádou pravého Tawarova raménka (RBBB)

• nejsou viditelné vlny P
• nepravidelný rytmus - nepravidelné RR intervaly
• frekvence komor kolem 125/min
• RBBB, QRS 150ms, rSR ve V1, hluboké a široké kmity S v laterálních svodech = aVL, I, V5, V6

EKG 3: Fibrilace síní s RBBB + LAH (levý přední hemiblok)

• nejsou viditelné vlny P
• nepravidelný rytmus, frekvence komor kolem 75/min
• RBBB - QRS 140ms, QRS komplex tvaru M ve V1, hluboké a negativní kmity S ve svodech I a V6
• levý přední hemiblok - osa -80° = deviace osy doleva

EKG 4: Fibrilace síní s LBBB (blok levého Tawarova raménka)

• nejsou viditelné vlny P
• nepravidelný rytmus, frekvence komor 90/min
• LBBB, QRS 160ms, dominantní kmity R ve svodech I, aVL, V5, V6, hluboký kmit S ve V1

EKG 5: FBI = fast broad irregular tachycardia - rychlá, širokokomplexová nepravidelná tachykardie - fibrilace síní s preexcitací (fibrilace síní v kombinaci s preexcitací komor akcesorní spojkou)

• širokokomplexová tachykardie
• nepravidelný rytmus
• v každém svodu rozdílná morfologie QRS komplexu
• fibrilace síní s převodem 1:1 přes rychle vedoucí akcesorní spojku

Terapie v kostce

Terapeutický přístup k fibrilaci síní je komplexní a odvíjí se od symptomů, komorbidit, strukturálního postižení síní, věku pacienta a trvání.

Terapie FiS má 3 hlavní cíle:

• úleva od symptomů
• prevence tromboembolie
• prevence morbidity a mortality

Na to, abychom těchto cílů dosáhli můžeme využít 3 terapeutické přístupy:

• kontrola rytmu (farmakologická, nefarmakologická léčba)
• kontrola frekvence
• antikoagulační terapie 

U každého pacienta s FiS by mělo být zvážená antikoagulační terapie pro snížení rizika systémové embolizace (i pro primozáchyt FiS)

• pro evaluaci rizika trombózy využíváme CHA2DS2-VASc skórovací systém
• pro evaluaci rizika krvácení využíváme HAS-BLED skórovací systém 
• orální antikoagulancia - warfarin, NOAC (dabigatran, apixaban, rivaroxaban)
• parenterální antikoagulancia (nefrakcionovaný heparin nebo LMWH)f

Zdroje

1. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Epub ahead of print. PMID: 32860505.
3. Atrial Fibrillation • LITFL Medical Blog • ECG Library Diagnosis. Life in the Fast Lane • LITFL • Emergency medicine and critical care medical education blog [online]. Copyright © 2021 LITFL [cit. 06.02.2021]. Accessible at: https://litfl.com/atrial-fibrillation-ecg-library/
4. Kapil Kumar, MD (2020), Overview of atrial fibrillation. Gordon M Saperia, MD (Ed.), UpToDate. Retrieved February 5, 2021 from: https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/overview-of-atrial-fibrillation?search=atrial%20fibrillation&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
5. Picture: What is new in the 2020 Guidelines? (2020), from: Gerhard Hindricks, Tatjana Potpara, Nikolaos Dagres, Elena Arbelo, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist, Giuseppe Boriani, Manuel Castella, Gheorghe-Andrei Dan, Polychronis E Dilaveris, Laurent Fauchier, Gerasimos Filippatos, Jonathan M Kalman, Mark La Meir, Deirdre A Lane, Jean-Pierre Lebeau, Maddalena Lettino, Gregory Y H Lip, Fausto J Pinto, G Neil Thomas, Marco Valgimigli, Isabelle C Van Gelder, Bart P Van Putte, Caroline L Watkins, ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612