Úvod

• komorové tachykardie z výtokových traktů patří mezi nejčastější idiopatické komorové tachykardie
• druhými nejčastějšími jsou fascikulární tachykardie
• v případě výskytu je nutné pacienta komplexně vyšetřit a vyloučit probíhající patologické procesy v srdci (AIM, arytmogenní kardiomyopatie, sarkoidóza…)
• absence těchto procesů je asociována s dobrou prognózou
• výtokové trakty jsou anatomicky komplexní oblasti s velkým množstvím struktur, které mohou být podkladem vzniku arytmií
• pro přesné určení zdroje je nutné provést elektrofyziologické vyšetření 

Klasifikace

• paroxysmální tachykardie výtokových traktů (OTVT- outflow tract VT) - typicky vyvolána fyzickou zátěží
• repetitivní monomorfní OTVT - většinou vzniká v klidu a na EKG nalézáme nesetrvalé komorové tachykardie střídající se se sinusovým rytmem

RVOT komorová tachykardie/KES

Úvod

• RVOT (výtokový trakt pravé komory) je nejčastější lokalizací zdroje idiopatické komorové tachykardie
• tvoří asi 70 % KT u pacientů bez srdečního onemocnění a asi 10 % všech KT
• typicky se vyskytuje u pacientů ve věku 20-50 let
• častěji postihuje ženy
• může také vznikat u pacientů s arytmogenní kardiomyopatií (u této kardiomyopatie je postižena převážně pravá komora) 

• arytmogenní KT nejdou ukončit podáním adenosinu

• klinický obraz je variabilní

• může být asymptomatická
• mohou se objevit palpitace nebo synkopy
• synkopy u RVOT tachykardie jsou častější než u LVOT tachykardie

EKG obraz

• určení zdroje RVOT KT je obtížné v důsledku přítomnosti většího množství potenciálních zdrojů ve výtokových traktech (RVOT, LVOT, cípy aortální chlopně, vv. cardiacae, epikardiální oblast, aortomitrální kontinuita a vzácně i plicnice)
• kromě běžného EKG nálezu u KT na EKG nalézáme další specifické znaky RVOT KT/KES

• morfologie LBBB
• osa směřující inferiorně
• zdroj v přední části RVOT způsobuje vznik dominantního kmitu Q nebo qR komplexu ve svodu I a QS komplex v aVL
• zdroj v zadní části RVOT způsobuje vznik dominantního kmitu R ve svodu I, QS nebo R v aVL a přechodovou zónu v oblasti V3
• přechodová zóna ve V3 a pozdní nebo kratší trvání kmitu R ve V1 a V2 odlišuje RVOT a LVOT KT/KES
• pokud se objevují různé morfologie, předpokládáme přítomnost arytmogenní jizvy (např. u arytmogenní kardiomyopatie)

EKG 1: Běhy nsKT z RVOT alternující se sinusovým rytmem

• morfologie LBBB
• osa směřující inferiorně (pozitivní QRS v II, III a aVF)
• přechodová zóna ve V4

EKG 2: triplety KES z RVOT

• morfologie LBBB
• osa směřující inferiorně

Terapie v kostce

• hemodynamicky stabilní pacient: vagové manévry, adenosin a/nebo verapamil
• u symptomatických pacientů: katetrizační ablace RVOT KT/KES je vysoce účinná a je doporučována (zaměřujeme se na nejdřívější vysokofrekvenční potenciál během KT)
• středně symptomatičtí pacienti: verapamil per os (120-480 mg/den)

LVOT komorová tachykardie/KES

Úvod

• LVOT tachykardie tvoří asi 10-15 % všech idiopatických KT
• dělí se na základě přesné lokalizace zdroje:

aortomitrální kontinuita (AMC)

přední část kolem mitrálního anulu (MA)

cípy aortální chlopně - aortální sinus

epikardiálně

• z důvodu anatomické blízkosti těchto zdrojů se morfologie na EKG příliš neliší

ne všechny zmíněné zdroje můžeme odstranit katetrizační ablací 

pro přesné určení místa zdroje, příp. indikaci katetrizační ablace KT/KES využíváme různých algoritmů 

EKG obraz

• morfologie LBBB s osou směřující inferiorně + R ve V1 a přechodová zóna (R=S) ve V2/V3 nebo morfologie RBBB s osou směřující inferiorně a S ve V6
• osa směřující inferiorně (pozitivní QRS ve II, III, aVF)
• z důvodu velmi těsné blízkosti aortálního sinu (cípů aortální chlopně) a RVOT je velmi těžké odlišit tyto zdroje (RVOT a aortální sinus)
• na zdroj v oblasti aortální sinu bychom měli pomýšlet v případě neúspěšné ablace RVOT
• na EKG nalézáme morfologii LBBB s osou směřující inferiorně, vyššími monofázickými R ve spodních svodech a přechodovou zónou ve V2-V3

EKG 1: Trigeminie KES z oblasti komisury pravého a levého cípu aortální chlopně

• indikována ke katetrizační ablaci

EKG 2: Bigeminie KES z LVOT

• indikována ke katetrizační ablaci
• morfologie RBBB ve V1
• osa směřující inferiorně (pozitivní QRS ve svodech II, III a aVF)

Terapie v kostce

• hemodynamicky stabilní pacient: vagové manévry, adenosin a/nebo verapamil‍
• chronická terapie: betablokátory, non-dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů, antiarytmika třídy Ic‍
• katetrizační ablace ‍
• u LVOT tachykardie je úspěšnost katetrizační ablace nižší než u RVOT a je provázená závažnými komplikacemi
• katetrizační ablace komorových arytmií by měly být prováděny jenom ve vysoce specializovaných centrech

Zdroje

1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th ed, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al, W.B. Saunders Company, Philadelphia 2018.
2. Silvia G Priori, Carina Blomström-Lundqvist, Andrea Mazzanti et al. ESC Scientific Document Group, 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 36, Issue 41, 1 November 2015, Pages 2793–2867, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv316
3. Right Ventricular Outflow Tract (RVOT) Tachycardia • LITFL • ECG Library
4. Kumagai, Koji. 2014. “Idiopathic Ventricular Arrhythmias Arising From The Left Ventricular Outflow Tract: Tips And Tricks”. Journal Of Arrhythmia 30 (4): 211-221. https://doi.org/10.1016/j.joa.2014.03.002.
5. https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-8/How-to-recognise-and-manage-idiopathic-ventricular-tachycardia
6. Callans D. J., Menz V., Schwartzman D. et al. Repetitive monomorphic tachycardia from left ventricular outflow tract: electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin. J Am Col Cardiol, 1997. 29: 1023-7. 
7. Kamakura S., Shimizu W., Matsuo K. et al. Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG. Circulation, 1998. 98: 1525. 
8. Hachiya H., Aonuma K., Yamauchi Y. et al. Electrocardiographic characteristic of left ventricular outflow tract tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol, 2000. 23: 1930-4.
9. Anderson RD, Kumar S, Parameswaran R, Wong G, Voskoboinik A, Sugumar H, Watts T, Sparks PB, Morton JB, McLellan A, Kistler PM, Kalman J, Lee G. Differentiating Right- and Left-Sided Outflow Tract Ventricular Arrhythmias: Classical ECG Signatures and Prediction Algorithms. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Jun;12(6):e007392. doi: 10.1161/CIRCEP.119.007392. Epub 2019 Jun 4. PMID: 31159581.
10. Idiopathic Outflow Tract Ventricular Arrhythmia Ablation | AER Journal
11. https://emcrit.org/emcrit/idiopathic-ventricular-tachycardia/