Úvod

• AVRT je supraventrikulární tachykardie využívající akcesorní síňokomorovou spojku pomocí které se vytváří reentry okruh
• často (i když ne vždy) je asociována se syndromem preexcitace (Wolff-Parkinson-White syndrom)
• reentry okruh přechází přes akcesorní spojku, AV uzel, převodní systém komor a také síněmi
• AV převod je vždy 1:1, protože obě struktury (akcesorní spojka i AV uzel) jsou nutnou součástí reentry okruhu
• AVRT je často indukována SVES nebo KES s retrográdní aktivací síní 

Klasifikace a EKG nález

• na základě směru reentry okruhu se AVRT dělí na dva typy 

Ortodromní AVRT

• více než 90 % AVRT
• impuls je ze síní veden na komory přes AV uzel (normální aktivace komor) a poté jsou síně retrográdně aktivovány akcesorní spojkou

EKG

• úzkokomplexová tachykardie
• frekvence komor 150-250/min
• inverze vln P, které se nacházejí za komplexem QRS
• krátký RP interval (většinou kratší než ½ RR intervalu)

Antidromní AVRT

• míň než 10% AVRT
• k aktivaci komor dochází akcesorní spojkou - síně jsou retrográdně aktivovány AV uzlem (nebo další akcesorní spojkou = někteří pacienti mohou mít víc akcesorních spojek)

EKG

• širokokomplexová tachykardie
• frekvence komor 150-250/min
• inverze vln P, které jsou často skryté v ST-T segmentu a tudíž je těžké posoudit RP interval

Obr. 1 Rozdíly mezi ortodromní a antidromní AVRT

Obr. 2 Diferenciální diagnostika supraventrikulárních tachykardií na základě vztahů mezi vlnami P a komplexem QRS

EKG 1A: Antidromní atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT)

• pravidelná, širokokomplexová tachykardie, frekvence komor 165/min
• retrográdní vlny P za QRS komplexem, nejlépe viditelné ve svodu V2
• spojka se nachází posterolaterálně vlevo

EKG 1B: Obraz intermitentní preexcitace u stejného pacienta s AVRT

• EKG obraz pacienta s předcházející AVRT ukončenou synchronizovanou elektrickou kardioverzí
• úzké sinusové komplexy se střídají se širokými QRS komplexy s přítomnou delta vlnou a abnormalitami ST-T segmentů

EKG 2: Wolff-Parkinson-White syndrom s ortodromní AVRT 

• pravidelná úzkokomplexová tachykardie, frekvence komor 150/min
• inverze vln P za komplexem QRS - krátký RP interval > AVRT

Terapie v kostce

Akutní terapie

1. Hemodynamicky nestabilní pacient - urgentní synchronizovaná elektrická kardioverze
2. Hemodynamicky stabilní pacient

Vagové manévry:

- Masáž karotického sinu - aplikujeme tlak na jeden karotický sinus po dobu 5 až 10 sekund

• doporučuje se trvalý tlak, protože je lépe reprodukovatelný
• pokud nedosáhneme očekávané odpovědi, opakujeme na druhé straně po jedné až dvou minutách

- Valsalvův manévr - pacienta vyzveme k usilovnému výdechu proti uzavřené glottis (se zavřenými ústy a stlačeným nosem) po dobu 10-15 sekund

- Modifikovaný valsalvův manévr - pacient vykoná klasický Valsalvův manévr

• na konci je pacient položen do horizontály a pasivně mu elevujeme dolní končetiny do úrovně 45 stupňů 
• tento manévr může mít vyšší úspěšnost kardioverze na sinusový rytmus

Pokud jsou vagové manévry neúspěšné?

Ortodromní AVRT

adenosin

- používat s opatrností - může potenciálně indukovat FiS s rychlým převodem na komory nebo fibrilaci komor

- při podávání adenosinu by vždy měla být k dispozici urgentní elektrická kardioverze

- 6 mg i.v. - rychlý bolus se spláchnutím fyziologickým roztokem

- další dávka 12 mg i.v. - bezpečná od 1 minuty po první dávce

- maximální dávka = 18mg

Pokud je podání adenosinu bez efektu, přistupujeme k farmakoterapii zaměřené na AV uzel.

betablokátory 

- i.v. esmolol

- i.v. metoprolol

- i.v. landiolol

blokátory kalciového kanálu

- i.v. verapamil

- i.v. diltiazem

Pokud je farmakoterapie bez efektu, přistoupíme k synchronizované elektrické kardioverzi.

Antidromní AVRT

Pokud vagové manévry nejsou efektivní:

- farmakoterapie zaměřená na rychle vedoucí akcesorní spojku

- i.v. ibutilid/prokainamid

- i.v. propafenon/flekainid

- synchronizovaná elektrická kardioverze

Chronická terapie

• u pacientů se symptomatickou a rekurentní AVRT indikujeme katetrizační ablaci akcesorní spojky
• pokud není katetrizační ablace indikována, u pacientů bez strukturálního onemocnění srdce a bez ICHS můžeme použít propafenon nebo flekainid

Zdroje

1. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Calkins H, Corrado D, Deftereos SG, Diller GP, Gomez-Doblas JJ, Gorenek B, Grace A, Ho SY, Kaski JC, Kuck KH, Lambiase PD, Sacher F, Sarquella-Brugada G, Suwalski P, Zaza A; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. PMID: 31504425.
3. Luigi Di Biase, MD, PhD, FHRS, Edward P Walsh, MD (2019). Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) associated with an accessory pathway In I. Susan B Yeon, MD, JD, FACC (Ed.), UpToDate. Retrieved February 3, 2021 from https://www-uptodate-com.ezproxy.is.cuni.cz/contents/atrioventricular-reentrant-tachycardia-avrt-associated-with-an-accessory-pathway?search=avrt&source=search_result&selectedTitle=1~84&usage_type=default&display_rank=1
4. Oxford Medicine Online. Oxford Medicine Online Differential diagnosis of supraventricular tachycardias : ESC CardioMed