Normální EKG křivka sestává z vlny P (reprezentující depolarizaci síní), komplexu QRS (depolarizace komor) a vlny T (repolarizace komor) a někdy přítomné vlny U (zřejmě pozdní repolarizace septa nebo komor - viz kapitola vlna U)

Vlna P

• šířka maximálně 110 ms
• výška maximálně 2,5 mm
• abnormality vlny P (hypertrofie levé a pravé síně nebo ektopický pacemaker)
• fyziologicky může být negativní ve svodu V1, aVR a III
• patologie vlny P viz P pulmonale a P mitrale

QRS komplex

• Q – první negativní kmit komplexu
• R – každý pozitivní kmit komplexu, další kmity R se označují R'
• S – všechny negativní kmity za kmitem R
• fyziologicky 80 - 120 ms
• > 5 mm v končetinových a > 10 mm v hrudních svodech
• ne vždy musí být přítomné všechny kmity - Q, R, S
• v levostranných svodech se může nacházet septální Q (depolarizace septa probíhá zleva doprava)
• k prodloužení dochází například u poruch převodního systému
• pomocí QRS komplexu určujeme srdeční osu - (viz dále)
• v hrudních svodech se fyziologicky směrem V1-V6 zvyšuje amplituda kmitu R a snižuje amplituda kmitu S

ST segment/úsek

• úsek mezi koncem QRS a začátkem vlny T
• za normálních okolností je tento úsek izoelektrický
• jedná se o jeden z hlavních markerů ischemie myokardu (ta se projevuje jeho denivelací)
• k denivelaci ST segmentu ale může docházet i u jiných patologií - např. časné repolarizace nebo u bloku Levého Tawarova raménka (LBBB)

Vlna T

• fyziologicky je konkordantní ve všech svodech = pokud je QRS komplex pozitivní (R>S), vlna T je také pozitivní a obráceně
• fyziologicky je menší než 5 mm v končetinových a menší než 10 mm v hrudních svodech
• inverze vlny T je fyziologická ve svodech aVR a V1
• inverze vlny T - vždy patologická ve svodech I, II, V3-V6 - nejčastěji vzniká pro ischemii, ale inverze T je nespecifickým znakem
• vysoká nebo nízká voltáž, případně prodloužení vlny T může vznikat v důsledku iontové dysbalance nebo intoxikace léky - např. antiarytmiky

Vlna U

• malá výchylka (0,5 mm) ihned za vlnou T
• mechanismus vzniku není plně objasněn, předpokládá se:
• opožděná repolarizace mezikomorového septa
• opožděná repolarizace části komor
• repolarizace Purkyňových vláken
• vlna U je konkordantní s vlnou T
• amplituda většinou v rozmezí 0,5-2 mm
• nejlépe viditelná ve svodech V1 a V2
• vzniká současně s bradykardií

Prominentní vlna U

• amplituda > 1-2 mm nebo > 25% vlny T

nejčastěji vzniká v důsledku:

• bradykardie
• hypokalémie
• hypokalcémie
• hypomagnezémie
• hypotermie
• nitrolební hypertenze
• hypertrofie levé komory
• digoxin

Invertovaná vlna U

• vysoce specifická pro AIM
• může být první známkou AKS

nejčastěji vzniká v důsledku:

• ischémie
• kardiomyopatie
• hypertyreózy

Obr. 3: Invertovaná vlna U

EKG 1: U vlna u pacienta s těžkou hypokalemií

• nejlépe viditelná ve V1-V3

Vlna J

• pozitivní výchylka nebo prodloužení terminální fáze QRS komplexu
• nejčastěji se vyskytuje u časné repolarizace, hypotermie (Osbornovy J vlny) nebo u subarachnoidálního krvácení

Obr. 4: J vlna/Elevace bodu J u časné repolarizace

• konkávní elevace ST segmentu
• konkordantní vlna T

Vlna Epsilon

• malá pozitivní výchylka mezi QRS a vlnou T
• ve svodech V1-V3 (pravokomorové svody)
• typicky se vyskytuje u arytmogenní kardiomyopatie

Obr. 5: Vlna epsilon

Intervaly na EKG

Na EKG dále rozlišujeme různé intervaly a posuzujeme jejich délku trvání:

• PQ interval - od začátku vlny P po začátek QRS komplexu
• trvá od 120-200 ms a reprezentuje vedení vzruchu z SA uzlu na komory‍
• RR interval - interval mezi 2 nejbližšími kmity R
• na základě RR intervalu můžeme vypočítat srdeční frekvenci a QTc interval‍
• QT interval - od začátku QRS komplexu do konce vlny T
• trvá 350-440 ms
• mění se s frekvencí a proto se v praxi využívá QTc (QT interval korigovaný na frekvenci = QT/druhá odmocnina RR intervalu)‍
• RP interval - využíváme v dif. dg. tachyarytmií

Obr. 6: Normální EKG křivka

‍

Elektrická osa srdeční

• je hlavním vektorem depolarizace komor ve frontální rovině
• na její určení využíváme jen končetinové svody (hrudní svody zaznamenávají elektrickou aktivitu v transverzální rovině)
• v praxi se využívá u poruch převodu, může značit strukturální srdeční onemocnění a v diferenciální diagnostice arytmií
• fyziologicky se pohybuje od -30°  do + 90° ‍
• pokud je úhel větší než 90°, jedná se o deviaci srdeční osy doprava
• pokud je menší než -30° (např. - 50°.), jedná se o deviaci srdeční osy doleva
• elektrickou osu srdeční můžeme určit více způsoby:‍

přesná hodnota - pokud potřebujeme znát přesný úhel

• využijeme svody I, II a III a přeneseme je do Einthovenova trojúhelníku
• provedeme vektorovou sumaci a výsledný vektor je přesná srdeční osa
• v klinické praxi ale většinou přesnou hodnotu znát nepotřebujeme a vystačíme si s popisem: ‍
• intermediální
• horizontální
• vertikální
• deviace doprava
• deviace doleva‍
• najdeme si svod, ve kterém je QRS komplex izodifázický - negativní výchylka = pozitivní výchylka - na tento svod je vektor kolmý
• př.: svod aVL je izodifázický - vektor elektrické osy je na něj kolmý
• může se tedy jednat buď o extrémní deviaci osy, nebo o intermediální fyziologickou srdeční osu
• podívám se na svod II
• pokud bude pozitivní (vektor směřuje ke svodu II) = osa IM
• pokud bude negativní (vektor směřuje od svodu II) = extrémní deviace osy
• zjednodušení - pokud je QRS pozitivní ve svodu I a II (+/- III) osa je intermediální

určení pomocí aVF a I

• pokud je QRS pozitivní v I a pozitivní v aVF = osa intermediální
• pokud je QRS pozitivní v I a negativní v aVF = deviace doleva
• pokud je QRS negativní v I a pozitivní v aVF = deviace doprava
• pokud je QRS negativní v I a negativní v aVF = extrémní deviace

Obr. 7: Srdeční osa a končetinové svody

Přechodová zóna

• přechodová zóna (PZ) je hrudní svod, kde je QRS komplex izodifázický = kmit S = kmitu R
• udává rotaci srdce v transverzální rovině (k jejím změnám dochází např. u hypertrofie pravé nebo levé komory, dextrokardie nebo např. u plicní embolie)
• fyziologicky se nachází ve V3-V4
• PZ ve svodu <V3 = rotace proti směru hodinových ručiček
• PZ ve svodu >V4 = rotace po směru hodinových ručiček

Určení frekvence

• pro stanovení frekvence můžeme využít různých vzorců‍

rychlá metoda:‍

• s každým velkým čtvercem od předchozího QRS komplexu snižujeme frekvenci = 300, 150, 100, 75, 60, 50…‍

metoda 300:

• f = 300/počet velkých čtverců RR intervalu

metoda 3 sekund: (u nepravidelného rytmu)

• f = počet QRS za 3 s (15 velkých čtverců) x 20

metoda 6 sekund: (u nepravidelného rytmu)

• f = počet QRS za 6 s (30 velkých čtverců) x 10

Finální EKG zápis

EKG zápis má svoji jasně definovanou strukturu:

1. rytmus srdeční (sinusový rytmus/fibrilace síní, atd.)
2. akce srdeční (pravidelná/nepravidelná)
3. frekvence srdeční
4. elektrická osa srdeční + přechodová zóna
5. analýza jednotlivých vln a kmitů

Zdroje:

1. Krikler DM. Historical aspects of electrocardiography. Cardiol Clin. 1987 Aug;5(3):349-55
2. Padala SK, Cabrera JA, Ellenbogen KA. Anatomy of the cardiac conduction system. Pacing Clin Electrophysiol. 2021 Jan;44(1):15-25
3. https://www.techmed.sk/
4. Harrigan RA, Chan TC, Brady WJ. Electrocardiographic electrode misplacement, misconnection, and artifact. J Emerg Med. 2012 Dec;43(6):1038-44
5. http://www.emdocs.net/ecg-pointers-limb-lead-reversal/
6. https://www.slideshare.net/PraveenNagula/ecg-limb-lead-reversal
7. https://litfl.com/ecg-limb-lead-reversal-ecg-library/
8. Velislav N. Batchvarov, Marek Malik, A. John Camm, Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording, EP Europace, Volume 9, Issue 11, November 2007, Pages 1081–1090, https://doi.org/10.1093/europace/eum198