Úvod

• velká nozologická jednotka, která zahrnuje jakoukoliv arytmii vznikající v síních s frekvencí > 100/min

• gradual onset (pozvolný nástup) - tachykardie většinou zrychluje a zpomaluje (sinusová tachykardie)
• sudden onset (náhlý nástup) - prudký začátek a konec, většinou symptomatické
• na základě trvání je můžeme dělit do 2 skupin

paroxysmální SVT (rychlý nástup i konec)

neparoxysmální SVT = epizody tachykardie střídající se s normálním sinusovým rytmem, alespoň v 50 % nebo jej úplně nahradí

Symptomy:

• palpitace
• závratě
• bolest na hrudi
• dušnost
• polyurie (objemové přetížení síní vede ke zvýšení hladin ANP - atriální natriuretický peptid)
• kvalitativní poruchy vědomí

Komplikace SVT

• zhoršení kvality života (úzkost, dlouhodobá únava, strach ze smrti)
• dlouhodobá SVT může indukovat vznik tachykardii indukované kardiomyopatie
• tachykardie nad 150/min výrazně snižují srdeční výdej a průtok koronárními tepnami (velmi krátká diastola)

Diagnostika

Čtyřstupňový diagnostický přístup

1. QRS komplex

• šířka QRS komplexu u SVT je většinou 80-100ms
• k rozšíření QRS může docházet v případě:

• permanentního LBBB nebo RBBB
• frekvenčně podmíněného LBBB nebo RBBB
• aberantní vedení impulzu ze síní na komory (akcesorní AV spojky při AVRT)

2. Rytmus - pravidelný/nepravidelný

• pravidelný - AVNRT, AVRT, síňová tachykardie, flutter síní s konstantním AV převodem
• nepravidelný - FiS, multifokální síňová tachykardie nebo flutter síní s variabilním AV blokem (nepravidelný rytmus prakticky vylučuje možnost AVNRT/AVRT)

3. Přítomnost vln P a jejich morfologie

• přítomnost vln P + konstantní morfologie - síňová tachykardie
• přítomnost vln P + variabilní morfologie - multifokální síňová tachykardie
• retrográdní vlny P - AVNRT/AVRT
• fibrilační vlnky kolem izoelektrické linie - FiS
• specifický tvar vln P - flutterové vlny u flutteru síní

4. Délka RP intervalu (dlouhý x krátký)

Terapie v kostce

Akutní terapie

• intenzita terapie se odvíjí od hemodynamické (ne)stability pacienta

• Hemodynamicky nestabilní pacient + úzkokomplexová/širokokomplexová tachykardie = urgentní synchronizovaná elektrická kardioverze
• Hemodynamicky stabilní pacient:

1. Vagové manévry

Masáž karotického sinu - aplikujeme tlak na jeden karotický sinus po dobu 5 až 10 sekund

• doporučuje se trvalý tlak, protože na rozdíl od masáže karotického sinu je lépe reprodukovatelný
• pokud nedosáhneme očekávané odpovědi, opakujeme na druhé straně po jedné až dvou minutách

Valsalvův manévr - pacienta vyzveme k usilovnému výdechu proti uzavřené glottis (se zavřenými ústy a stlačeným nosem) po dobu 10-15 sekund

Modifikovaný valsalvův manévr - pacient vykoná klasický Valsalvův manévr

• na konci je pacient položen do horizontály a pasivně mu elevujeme dolní končetiny do úrovně 45 stupňů 
• tento manévr může mít vyšší úspěšnost kardioverze na sinusový rytmus

2. Pokud jsou vagové manévry neúspěšné:

Adenosin - agonista srdečních A1 adenosinových receptorů = přechodně způsobí AV blok, demaskuje aktivitu síní a v některých případech i ukončí tachykardii

• 6 nebo 12 mg i.v. (v závislosti na hmotnosti pacienta) - rychlý bolus se spláchnutím fyziologickým roztokem
• další dávka = 12 mg i.v., bezpečná po 1 minutě od první dávky
• maximální dávka = 18 mg

Výsledek:

AVNRT, AVRT = ukončení arytmie a kardioverze na sinusový rytmus

flutter síní, fokální síňová tachykardie = zvýšením stupně AV bloku nám umožní lépe analyzovat elektrickou aktivitu síní

bez odpovědi = buď dávka nebyla dostatečná, nebo se jedná o komorovou tachykardii

CAVE: 

• adenosin je kontraindikován u pacientů s astmatem a obrazem preexcitace na klidovém EKG
• může vyvolávat široké spektrum bradykardií, FiS, SVT a komorovou tachykardii
• při podávání je nutné mít v dosahu defibrilátor a možnost externí kardiostimulace

   3. Vagové manévry ani adenosin nejsou úspěšné

• verapamil (0,075-0,15 mg/kg i.v. = většinou 5-10mg)
• nebo diltiazem (0,25 mg/kg i.v. = většinou 20mg)

vedli k ukončení SVT u 64-98% pacientů, ale při podání hrozí rozvoj hypotenze

pomalá infuze po dobu 20 minut výskyt hypotenze snížila

• i.v. esmolol - 50-300 mikrogramů/kg/min
• i.v. landiolol - 1-40 mikrogramů/kg/min (u pacientů se srdeční dysfunkcí), 10-80 mikrogramů/kg/min (u pacientů bez srdeční dysfunkce)
• i.v. metoprolol - 2,5 - 15 mg po bolusech 2,5 mg

  4. Pokud veškerá farmakoterapie selže

• synchronizovaná elektrická kardioverze i u hemodynamicky stabilních pacientů

Chronická terapie

• katetrizační ablace
• paroxysmální tachykardie - vagové manévry, ”pill in the pocket”- propafenon, flekainid, betablokátor

Akutní terapie širokokomplexové tachykardie

1. vagové manévry
2. adenosin (pokud na klidovém EKG není obraz preexcitace)
3. verapamil (i.v.) při podezření na fascikulární KT
4. amiodaron (i.v.)
5. synchronizovaná EKV

Zdroje

1. CAMM, A. J., LÜSCHER, T. F., & SERRUYS, P. W. (2009). The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford, Oxford University Press
2. HARRIGAN, Richard A., William J. BRADY a Theodore C. CHAN. The ECG in Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America [online]. 2006, 24(1) [cit. 2021-01-29]. ISSN 07338627. Dostupné z: doi:10.1016/j.emc.2005.08.001
3. STRAUSS, David G., et al. Marriott's Practical Electrocardiography. Wolters Kluwer, 2021
4. Josep Brugada, Demosthenes G Katritsis, Elena Arbelo, Fernando Arribas, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist, Hugh Calkins, Domenico Corrado, Spyridon G Deftereos, Gerhard-Paul Diller, Juan J Gomez-Doblas, Bulent Gorenek, Andrew Grace, Siew Yen Ho, Juan-Carlos Kaski, Karl-Heinz Kuck, Pier David Lambiase, Frederic Sacher, Georgia Sarquella-Brugada, Piotr Suwalski, Antonio Zaza, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 5, 1 February 2020, Pages 655–720, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467
5. Bibas, Lior et al. “Diagnosis and management of supraventricular tachycardias.” CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne vol. 188,17-18 (2016): E466-E473. doi:10.1503/cmaj.160079
6. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC Jr, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, Russell RO Jr, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O, Trappe HJ; European Society of Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. doi: 10.1016/j.jacc.2003.08.013. PMID: 14563598.
7. GARY HALS, MD, PHD, ATTENDING PHYSICIAN, RICHLAND MEMORIAL HOSPITAL, COLUMBIA, SC.; CHLOE MCCOY, MD, PHD, RICHLAND MEMORIAL HOSPITAL, COLUMBIA, SC.. Supraventricular Tachycardia: A Review for the Practicing Emergency Physician [online]. [cit. 30.1.2021]. Dostupný na WWW: https://www.reliasmedia.com/articles/135666-supraventricular-tachycardia-a-review-for-the-practicing-emergency-physician